微創心臟手術權威-亞東醫院心臟血管外科

瓣膜修補或置換手術說明

手術目的

以機械性或動物性瓣膜取代損壞的瓣膜功能,以改善循環及心臟功能。

 

成功率

依病人術前有無心臟衰竭、肝腎功能不良、感染及其他重大合併症而決定。本醫療團隊會依據您臨床症狀、心導管及各項檢查等來為您審慎評估手術可能有的風險及您可自此手術中獲得好處及利益。

 

輸血之可能性

視術前與術後之情形,在有臨床症狀與需要下,得予以輸血(手術前我們即會為您先行做好備血的準備)

 

心房隔缺損

 

手術適應症與效益

(經由手術,您可能獲得以下所列的效益,但醫師並不能保證百分之百達成,且手術效益與風險性間的取捨,應由您決定。)

 

一、瓣膜性疾病相關說明

心臟分為四個腔室,可分為左心房、右心房、左心室和右心室。左、右心房間有房間隔,左、右心室間有室間隔,兩心房心室間不相通。
心房與心室及大動脈間有瓣膜以維持血液單一方向流動。位於右心房與右心室之間的稱為三尖瓣膜,右心室與肺動脈間的稱為肺動脈瓣膜,左心房與左心室間的稱為二尖瓣膜也叫僧帽瓣,左心室與主動脈間的稱為主動脈瓣膜。心臟因為有這些瓣膜維持血液單一方向流動,配合心臟肌肉的收縮及規則的心臟跳動,大家各司其職,心臟就能充分發揮幫浦的功能,維持正常的功能。
當瓣膜因為病變或老化,發生瓣膜鬆脫便會使瓣膜再也不能達到防止逆流的任務,這時病人就會有瓣膜「逆流」或「閉鎖不全」的問題;另一方面,如果病人的瓣膜發生沾粘、鈣化,使瓣膜無法順利打開,這時病患就有瓣膜「狹窄」的問題。狹窄的瓣膜因為鈣化或纖維化不但有打不開的問題,也常常無法閉緊,而多少合併有逆流的問題。
不論是因為狹窄產生阻力或閉鎖不全發生逆流,而使血流在心房心室間來來回回流動,皆會造成心臟的負擔加重,而呈現心臟衰竭的症狀。而症狀的嚴重程度,端視病變的位置及厲害程度,各有不同的表現。

 

二、瓣膜性心臟病之治療

  1. 藥物治療:瓣膜一但損壞即無法靠藥物治癒,但藥物可改善心臟功能及減輕症狀,損壞程度嚴重時仍需施行外科手術方可避免心臟衰竭。
  2. 瓣膜性心臟病之外科手術治療主要以瓣膜置換或修補手術為主;所謂瓣膜置換手術就是將病變的瓣膜剪下,換上新的人工瓣膜;瓣膜修補手術是指將病變的瓣膜保留,只針對有問題的瓣膜結構加以修補。目前主動脈瓣膜的手術以瓣膜置換為主。至於二尖瓣膜疾病,因為目前的醫學報告顯示二尖瓣膜修補手術之病人,其手術後心臟功能恢復及長期存活率比瓣膜置換病人要好,因此如果病患瓣膜結構破壞比較不嚴重,會盡力嘗試做瓣膜修補手術,但是對於瓣膜結構破壞已經十分嚴重,不適合接受瓣膜修補手術的病人,仍必須以瓣膜置換手術治療。瓣膜若嚴重狹窄時,則多直接換掉瓣膜。而三尖瓣膜的問題則多採取修補方式 。

三、可選用的瓣膜的種類

(1)機械性瓣膜

優點是材質堅固,使用年限比組織瓣膜長,但有可能導致血塊的形成引起瓣膜功能不良或血管阻塞的危險,所以必須終生服用抗凝血劑可邁丁(Coumadin)。但須注意的是使用抗凝血劑仍可能發生血栓,每人每年約2.8%,5年約4~12%。服用抗凝血劑可能產生胎兒病變及死亡(70%至75%)因此對懷孕婦女不適合。服用抗凝血劑,常因飲食、藥物及身體狀況而有變化,過量時容易有出血傾向,不足時易造成血栓。故需定期抽血檢查(PT INR),根據抽血報告以評估藥物是否足夠或不足。一般而言,與醫師良好配合,多可得到相當滿意的病情控制。

 

(2)動物性瓣膜

是由動物(豬、牛)的瓣膜或心包膜所縫製而成,是一種生物組織,比較不易引起血栓,因此不必長期服用抗凝血劑(但開刀後的三個月內仍建議服用抗凝血劑)。生物性組織瓣膜在體內可因為退化而產生問題,需再度手術。十年需再度手術者約30%,十三年約70%。早期瓣膜的平均壽命約七至十年,現在因技術進步可延長至10~15年。

四、手術方法

1. 傳統手術方式

實施開心手術時,傳統的做法是正中胸骨切開術。正中胸骨切開術可以提供最寬廣的手術視野,將整個心臟及主動脈、肺動脈與腔靜脈等大血管的構造看的很清楚,手術比較容易進行。但是正中胸骨切開術的傷口很長,手術後會比較令人擔心傷口疼痛感染及胸骨不易癒合的問題,術中及術後出血量也較大(尤其是再次開刀的患者)。對於再次開刀的患者,第二次實施正中胸骨切開術會有因組織沾黏而大量出血的問題。而冠狀動脈繞道手術的繞道血管就位於胸骨正下方,再次開胸時會有被傷害到的顧慮。

2. 微創辦膜手術

  • 本院目前從主動脈、二尖瓣乃至於三尖瓣的心臟手術,都可用小傷口來完成;病人可以維持胸骨的完整性、減少手術後的疼痛、降低肺功能的傷害。就主動脈瓣手術而言,本院可經由右胸骨旁第2、3、4肋間進入,距身體中線五公分處劃下一道長約6~8公分的縱向皮膚切口,來完成主動脈瓣修補,置換乃至主動脈根部的完全置換手術。其他可經由胸骨旁切開術可實施的手術包括:心房中隔缺損之修補,二尖瓣及三尖瓣修補以及右冠狀動脈(RCA)的繞道手術。
  • 就二尖瓣及三尖瓣手術而言,除了上述經由右胸骨旁的手術方法之外,本院還可以在內視鏡的協助之下,輔以內視鏡專用的器械,經由右側胸腔,以極小的傷口來完成手術。對女性而言,這樣的手術方式更有莫大的好處,因為傷口可以藏在乳房外側或下緣,日後對外觀的影響可以降到最低。
  • 經由微創的瓣膜手術,病人除胸口處小於10公分的傷口外,腹股溝處或右鎖骨下緣會多了一個2~3公分為施行體外循環的傷口。

五、手術施行時間

  1. 一般來說手術時間約為4~5小時,但若同時實行其他手術(例如辦膜、心室重塑等)則增加為 5~6小時,家屬等待的時間因涵括術前準備、麻醉及ICU安置,所以會額外再加1小時以上。
  2. 一般常規的開心手術後須於加護病房觀察2~3天,整個住院日期約為7~10天。但當您正處於心臟衰竭、心肌梗塞或術前即已使用呼吸器及強心劑等,則住院天數及加護病房觀察天數則會延長,直至狀況穩定。

 

手術風險

(沒有任何手術〈或醫療處置〉是完全沒有風險的,以下所列的風險已被認定,但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。)

 

一、一般手術的風險

  1. 全身麻醉之下,肺部可能有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染機率。尤其在抽菸患者或術前肺功能不佳者,再加上手術後因疼痛不敢深呼吸咳痰或施行側胸傷口的患者,較易有術後肺部擴張不完全的情形,可能增加術後肺炎的發生,可能需抗生素和較長的呼吸治療。一般情形下,心臟手術採全身麻醉,麻醉醫師會在手術前進行麻醉風險評估並在手術中幫助提供病人最好之麻醉品質。
  2. 由於手術時間長達4~6小時,肢體可能產生深部靜脈血管栓塞,並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會流散並進入肺臟,造成肺動脈栓塞致生命危險,惟此情形並不常見。
  3. 因承受壓力,可能造成壓力性潰瘍、腸胃道出血,糖尿病患者術後的血糖升高,可能需施打胰島素來獲得較好的血糖控制。
  4. 因全身麻醉需接受氣管內插管,因此拔管後病人可能會出現喉嚨痛,少部分的人會因為聲帶受損而出現暫時聲音沙啞吞食流質易嗆到的情形,不過此情形多可自行恢復。.
  5. 手術麻醉中所使用的藥物某些體質較特異之病人會出現過敏的情形,輕則出現紅疹、皮膚癢,嚴重則會出現過敏性休克甚至死亡。因此當您對某些藥物有過敏現象時請務必提醒我們。
  6. 接受開心手術後需於加護病房觀察數天,某些病人會出現意識混亂、日夜顛倒的情形,即所謂的加護病房症候群。通常較易發生於年紀大、接受大手術及處在一個隔離的環境,多數病人於轉出加護病房數天即會慢慢改善。

二、因開心手術所伴隨的風險

  1. 由於心臟是全身血液的來源,可想而知,不管任何階段心臟功能發生問題所可能產生的風險自頭到腳都有可能發生。當心臟衰竭發生心輸出量不足,則全身所有的器官都會遭殃,尤其是之前即有的血循不良的部分更易發生問題。
  2. 在手術前肝功能不良、洗腎病人、進行緊急手術或手術前心臟衰竭使用強心劑,或現正處於感染性心內膜炎活動期的病人則大大的增加手術風險。因此我們所謂的重大合併症包括中風、呼吸衰竭、心臟衰竭需要使用強心劑或輔助器、肝腎衰竭需暫時洗腎或長期洗腎、傷口感染引發敗血症甚至死亡等。
  3. 糖尿病患者若血糖控制不良、術前體重過重或過輕者、洗腎患者及手術前有其他的感染或使用類固醇等會降低身體免疫力的藥物的病人,手術後較易發生傷口感染的情形。
  4. 由於瓣膜性疾病的手術在手術過程中無可避免需使用體外循環機以替代手術過程中的心肺功能因此會增加出血、腎功能不良、中風及肺功能不良的合併症。主動脈硬化厲害、手術前曾經中風過、頸動脈有狹窄的病人則增加術中術後發生腦中風的風險。
  5. 當手術中因心臟衰竭可能須機械性心臟輔助,包括主動脈氣球幫浦及嚴重心臟衰竭危及生命時需放置葉克膜體外維生系統,此類病人會增加術後傷口感染及肢體缺血截肢的風險。手術中及手術後病人可能發生出血情形,尤其在手術前肝功能不良、洗腎病人、二度手術或合併進行其他主動脈手術的病人及術前使用抗凝血劑、阿斯匹靈等藥物者,這類病人更增加出血的風險。因此病人可能需要輸血或補充點滴等,但若出血厲害可能需重返開刀房止血。
  6. 所有開心手術病患皆可能於手術中、術後恢復期甚至出院返家後發生心律不整,可能需藥物治療,嚴重時需施予電擊,而致命性心律不整有可能造成生命危險。雖然種種狀況都可能發生,但家人平安的希望也是我們所有的醫療團隊同樣的信念,因此我們當竭盡所能來照顧您的健康及解決一切可能面對的問題或合併症,唯對上述這些不可預知的潛在危險性我們有義務於手術前向您告知。
  7. 手術後會有傷口疤痕形成,依個人體質不同,可能形成蟹足腫。
  8. 手術傷口的疼痛。

其他替代方案

(這個手術〈或醫療處置〉還有的替代方案如下,如果您決定不施行這項手術〈或醫療處置〉,可能會有不適用之情況與風險,請與醫師討論。)

  1. 藥物治療:以控制症狀減輕心臟負擔,控制心律不整,降低腦中風的風險。
  2. 調整生活型態及運動方式。
  3. 假如主要的瓣膜問題是二尖瓣狹窄而實在不願考慮手術治療,則另有經皮穿靜脈氣球導管二尖瓣成形術(PTMV),可請教心臟內科主治醫師是否適合施行。

手術後續治療計畫與預期結果

  1. 在加護病房內您將會被接上各類監視器包括心電圖、血壓、呼吸監視器以觀察術後心臟變化;另外身上將會有多條注射管路以輸注液體及藥物。當您於手術麻醉醒來時您會發現雙手被約束,以防止身上重要管路不慎拔除。當您清醒及氣管插管拔除後既會將雙手約束解除,身上的管子也多於術後2~3天拔除。
  2. 傷口疼痛、咳嗽、頭暈、心律不整、食慾欠佳等情形常於手術後出現,大多可於藥物調整及復健下於出院前獲得大幅度的改善。傷口的觀察及照護須延續到拆線後。
  3. 須提醒您手術後仍須保持持續運動、控制原有的疾病例如高血壓、糖尿病及高血脂等。注意可能伴隨的疾病,例如腦中風周邊血管疾病等,更重要的除依病情規則服用藥物外請務必戒菸。
  4. 使用機械性瓣膜患者術後須終生服用抗凝血劑(可邁汀或沃法靈)須注意與日常食物的交互作用。