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急性主动脉剥离的外科治疗

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每年冬天是主动脉剥离最好发的季节。什么是主动脉剥离?简单来说,就是主动脉内层破了一个洞,因此血液直接冲入血管壁,将血管壁撕裂开来。依据撕裂的部位不同,可分为A型以及B型(图一、二)。

A型剥离是指「升主动脉撕裂」。升主动脉直接与心脏相连,承受心脏直接输入的强大血流冲击。因此升主动脉剥离为外科急症,必须紧急正中开胸置换人工血管。是和死神拔河的严重病症。剥离后每小时约増1%的死亡率,未及时接受手术者,发作后两日内的死亡率可达五成。未采取手术治疗者,死亡率可达九成。B型主动脉剥离则指「降主动脉撕裂」。降主动脉在头颈部的大分枝之后,流经此处的血流已经比升主动脉少。大部分B型剥离可先入加护病房妥善控制血压,不见得需要紧急手术。但若有内脏缺血或主动脉壁渗血等状况,仍有可能需要紧急接受主动脉覆膜支架手术。


图一 A型主动脉剥离:

升主动脉撕裂。升主动脉直接与心脏相连,承受心脏直接输入的强大血流冲击。因此升主动脉剥离为外科急症,必须紧急正中开胸置换人工血管。剥离后每小时约増1%的死亡率,未及时接受手术者,发作后两日内的死亡率可达五成。 (黄振铭医师手绘)

图二 B型主动脉剥离:

降主动脉撕裂。降主动脉在头颈部的大分枝之后,流经此处的血流已经比升主动脉少。大部分B型剥离可先入加护病房妥善控制血压,不见得需要紧急手术。但若有内脏缺血或主动脉壁渗血等状况,仍有可能需要紧急接受主动脉覆膜支架手术。(黄振铭医师手绘)

A型主动脉剥离是一项外科急症,临床表现千变万化。人体所有的血管都是由主动脉分枝而出,主动脉剥离后任何一条血管都有可能受到影响,因此「中风、心肌梗塞」都是可能的临床表现(图三、图四)。

图三 主动脉剥离延伸入颈动脉

造成颈动脉剥离,影响通往脑部血流,故主动脉剥离以中风为临床表现。(黄振铭医师手绘)

图四 主动脉剥离造成冠状动脉剥离

因此临床上以心肌梗塞表现。此类患者在急诊常因心肌梗塞被投与大量抗血小板药物,因此常造成主动脉剥离手术后止血困难。(黄振铭医师手绘)

升主动脉内层破裂,血流冲出,形成「假腔」(原来的动脉管腔则称为真腔),而假腔仅靠一层薄薄的血管外层来支撑。因为升主动脉在心脏出口直接承受巨大的血流冲击力,立即破裂的风险很大,因此必须要抢时间紧急正中开胸用人工血管置换剥离的升主动脉、主动脉弓(图五)。这是一项重大且困难的心脏手术,手术时间动辄6~10个小时,但惟有手术,才可将高死亡率的A型主动脉剥离之死亡率由九成降至两成以下。

图图五 A型剥离紧急开胸人工血管置换手术

手术有多种不同方法与范围,图示为最彻底之手术治疗:全主动脉弓置换加上将主动脉覆膜支架置放。惟在手术风险极高、术前休克严重的患者,医师必须适度缩小手术范围,争取患者度过手术的机会。(黄振铭医师手绘)

B型主动脉剥离,受惠于「血管内治疗」技术蓬勃发展,大多数病人已不再需要传统的侧面开胸人工血管置换手术。欧美的治疗准则已经修改为:有内脏缺血或主动脉壁渗血的复杂性剥离,以「主动脉覆膜支架」为治疗之首选。主动脉覆膜支架不同于一般裸金属支架,在金属支架外层还包覆有人工血管,因此在主动脉剥离的患者,可以隔开血流,减少流往假腔的血流,从而免除血管破裂的致命性风险(图六)。置入人体的方式仅需由鼠蹊部的股动脉,使用特殊的导管技术,在X光的导引之下,顺着血管逆流而上,送到主动脉撕裂处释放。配合血管关闭器的使用,患者身上可以完全没有任何手术切口,便完成治疗。

图六 主动脉覆膜支架可由鼠蹊部的股动脉顺流而上

在血管摄影的导引之下释放在主动脉破口处,阻止血液流向假腔。若配合血管关闭器使用于股动脉,则患者可以完全没有任何手术切口,就完成手术。(黄振铭医师手绘)

接受主动脉覆膜支架置放的患者术后3~6个月,会在门诊安排受计算机断层扫描追踪。主要的原因是主动脉内膜撕裂处多半不只一处,在急性期,覆膜支架虽然封住了降主动脉主要的裂口,但一些腹部的小裂口仍可能有血流持续冲击假腔。依据计算机断层扫描的结果,可以判断假腔血流的大小,若血流仍大,造成假腔持续扩大,则可再次藉由血管内治疗的方式修补,以免将来再度造成紧急状况。通常渗漏修补手术较原本手术简单,仅需住院2~3天。


本院经过多年努力,目前在主动脉剥离的手术治疗技术居于领先地位。虽然是艰困的手术,对于医疗团队是很大的体力负担,但全体团队仍持续精进,希望能够救治更多主动脉剥离的重症患者。

亚东医院心脏血管外科

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