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使用主动脉覆膜支架(Stent Graft)治疗主动脉疾病

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最近十多年来,血管内治疗技术蓬勃发展,大大减低了血管疾病治疗的侵袭性,许多传统的开胸、开腹手术,都已变成罕见的手术。 除了大家熟悉的心脏冠状动脉支架之外,上至颈动脉、下至下肢动脉等血管疾病,95%以上都可以用气球扩张、支架置放等血管内治疗技术来完成。 不仅完全没有伤口,多数患者更只要2~3天即可出院。不仅小血管可用血管内治疗来处理,令人闻之色变的主动脉剥离、主动脉瘤等致命性大血管疾病, 也有越来越多的患者可用主动脉覆膜支架(stent graft)来治疗。主动脉覆膜支架不同于一般裸金属支架,在金属支架外层还包覆有人工血管, 因此在主动脉剥离及主动脉瘤的患者,可以隔开血流和有病变的主动脉,从而免除血管破裂的致命性风险。

民国99年,健保给付腹主动脉覆膜支架;民国100年,健保给付胸主动脉覆膜支架。原本动辄40~50万的医材,健保给付之后,造福更多病人。

「主动脉瘤」指的是主动脉局部扩大,外观看起来像「肿瘤」一样。动脉瘤通常随年纪增加而逐渐扩大,直径越大,动脉壁撑得越薄,破裂风险会逐渐增加。 主动脉瘤破裂是致命性疾病,依据医疗发达的英、美两国所发出的全国性报告,主动脉瘤破裂的患者,死亡率都超过一半。 因此一般来说腹主动脉瘤大于5公分、胸主动脉瘤大于5.5~6公分,破裂的风险就大于手术的风险,建议要积极治疗。有了覆膜支架之后, 开胸、开腹的主动脉手术大幅减少。经由鼠蹊部的股动脉,使用特殊的导管技术,在X光的导引之下,把「覆膜支架」放到主动脉瘤处, 去除动脉血压对主动脉壁的冲击(如图一),从而减低受血流冲击而破裂的机会。

图一 以胸主动脉瘤为例,覆膜支架可以阻隔血流冲击扩张后薄而脆弱的血管壁,进而减少动脉瘤破裂的机会

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「主动脉剥离」是一项更为致命的疾病,成因是因为主动脉最内层破裂,导致血流冲出,形成「假腔」(原来的动脉管腔则称为真腔), 而假腔仅靠一层薄薄的血管外层来支撑。若剥离包含心脏连接心脏的升主动脉,因为升主动脉在心脏出口直接承受巨大的血流冲击力,立即破裂的风险很大, 因此紧急正中开胸主动脉手术仍是必须。若未及时手术,两天内死亡的风险即达50%,一周内死亡的风险即达90%。相对地, 若剥离处在主动脉弓或是降主动脉(即剥离未包含升主动脉),有很多病人可以用血压控制等保守性治疗来处理。因为假腔仅靠一层薄薄的动脉外膜包覆, 很难抵挡动脉压力的冲击,因此也会随时间而扩大,当然,直径越大,破裂的风险也就越高。当直径扩大到5.5~6公分以上,因为破裂风险大于手术风险, 即需要积极治疗。在主动脉覆膜支架技术已日渐成熟的今日,多数患者适用主动脉内覆膜支架治疗,侧面开胸手术主动脉置换手术已极为少见。 主动脉覆膜支架可以将动脉的破裂处(称为破口)封住,因此血液不再(或减少)冲入假腔,而免除破裂风险(图二)。

图二 左图显示胸主动脉内层破裂(称为破口, “entry tear”处),导致血流冲出管腔,形成鼓出来的假腔(false lumen)。 而假腔仅靠薄薄的血管外膜包覆,因此会不断扩大,导致破裂。右图显示用主动脉覆膜支架封住破口,减少假腔的血流冲击, 并造成假腔逐步血栓(thrombosed false lumen)。


Nienaber C A et al. Circulation. 2009;120:2519-2528

覆膜支架置放手术只要在两侧鼠蹊部各做3~4公分左右的切口,因此可考虑在局部麻醉或是区域性麻醉(如腰椎麻醉)下进行。 但目前大多数患者仍然是以全身麻醉为主,主要是因为全身麻醉下主动脉摄影的质量较为理想,可将主动脉覆膜支架放得更加精准。 几乎所有全身麻醉的患者都可在开刀房直接拔除气管内管,在恢复室观察一小时返回普通病房,不需住进加护病房,总住院天数约3~4天即可出院。 而近一两年来,透过『血管关闭器』的使用,连鼠蹊部的切口都可以省去,鼠蹊部仅需两个动脉穿刺、小于一公分的伤口(图三)。 也因为如此,连鼠蹊部动脉切开的伤口都能省去之后,目前国内外都有医院在尝试更精简的疗程:门诊手术,也许将来主动脉覆膜支架真有可能变成常规的门诊手术!

图三 两侧鼠蹊部仅有小于一公分的伤口,完全不需任何缝合,愈合之后几乎看不到伤口

两侧鼠蹊部仅有小于一公分的伤口,完全不需任何缝合,愈合之后几乎看不到伤口

近几年,主动脉覆膜支架的技术持续发展。手工开窗与分支式覆膜支架(图四)的发展,让原本只适用于治疗「无大分枝处」的主动脉, 演进到连接近主动脉弓部(有通往脑部与双手的大分枝)、上腹主动脉(有通往肝、肠、胃、肾等的大分枝),都可以使用覆膜支架治疗。 因此能够适用于主动脉覆膜支架治疗的患者大大增加。

图四 四分枝式支架。四个分枝分别通往腹部的腹腔干、上肠系膜动脉、双侧肾动脉。因此可适用于治疗上腹部的复杂型主动脉疾病。

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接受主动脉覆膜支架置放的患者术后3~6个月,会在门诊安排受脑断层扫描追踪。主要的原因是,覆膜支架的治疗原理是「阻隔血流对血管壁的冲击」, 因此若有些许缝隙渗漏,则动脉瘤本身、或剥离后的假腔仍存在被血流冲击而破裂的风险。依据计算机断层扫描的结果,可以判断渗漏的有无, 若有,也可藉此判断渗漏程度是否需要用血管内治疗的方式修补。通常渗漏修补手术较原本手术简单,仅需住院2~3天。

亚东医院心脏血管外科

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