常见的心脏血管疾病

Mechanical support /机械性辅助器:叶克膜ECMO

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前言:

当病人处于心肺衰竭时,当药物无法提供帮助时,机械性辅助器在当下有其重要之角色,不论是呼吸器,主动脉气球帮浦,体外维生系统,心室辅助器,都可提供相对帮助。 叶克膜本身是属于一种紧急的维生系统,它可以暂时性的维持生命,但病患本身根本的致病因素并未排除,因此叶克膜使用后还是需要尽快找出病因病治疗它,病患才有机会脱离维生系统。

一、原理及机转

体外膜氧化器(Extra-corporeal Membranous Oxygenation, ECMO)体外维生系统/叶克膜之简介: 所谓的叶克膜,就是将静脉血引流出来,经过帮浦(人工心脏)及氧合器(人工肺脏),再回到病人的动脉。 此种方式属于一般的叶克膜。另外叶克膜也可只取代肺脏的功能,此种用法的条件是病人心脏功能正常,纯粹只有肺功能不佳,例如成人呼吸窘迫症。

二、 适应症

叶克膜之优点:
  1. 叶克膜可由周边大血管的穿刺便能建立,因此可在床边,局部麻醉下,可很快的建立。
  2. 叶克膜可同时取代左右心室及肺功能,对病况不明的病人,也是较安全的选择。
叶克膜之缺点:
  1. 叶克膜将含氧血送回主动脉,这会增加左心室的负担,如果左心室功能很差,则会加重肺水肿的发生。这是叶克膜用于严重左心室衰竭的病人,一个很严重的并发症。甚至于因左心室血液打不出 去而滞溜,出现血栓(thrombus),栓塞(embolism)的情形。
  2. 叶克膜上的氧合器为达到有效的气体交换,会造成血液和气体交换膜接触的面积很大,但大面积的接触,会促使血液各种发炎介质,凝血因子活化,长期使用下,并发症不少。
  3. 叶克膜的使用病人必须躺在床上,限制了他的活动。因此紧急情况下,叶克膜虽是很好的选择,但它却不适于长期使用。
二、适应症

叶克膜体外循环维生系统须使用费用高昂之医疗器材;并且设置后须于加护病房严密照顾,人力成本亦相当高。 基于本科数年来累积之经验,若未审慎挑选适合的患者,患者之存活极差,徒然浪费大量医疗资源。因此除健保条例外,本科并制定本院专属之叶克膜设置原则。

健保适应症 2002年12月1日开始给付 ( 2012年6月修订)

1.心因性休克:

心脏手术重建后,暂时性心脏功能障碍(Stunned heart)
Bridge:为准备心脏手术或心室辅助器或心脏移植,而暂时取代心脏功能
可回复性的心肌病变:如心肌炎 (Myocarditis )、冠状动脉暂时性痉挛
肺栓塞 (Pulmonary embolism)
急性心肌梗塞并心因性休克
其他心因性休克

2.呼吸衰竭:

FiO2:1.0,PaO2<60 mmHg,已排除可逆转之原因
CO2 retention,造成血行动力学不稳,已排除可逆转之原因
过渡至肺脏移植

3.小儿及新生儿:

吸入性胎便肺炎症候群( MAS;Meconium aspiration syndrome)
呼吸窘迫症候群( Hyaline membrane disease)
先天性横膈膜疝气(CDH;Congenital diaphragm hernia)
新生儿顽固性肺高压(PPHN;Persistent pulmonary hypertension of neonate)
合乎呼吸衰竭指数

4.其他:

气道手术 (Airway surgery),气道外伤
极低体温(核心体温≤30℃)

5.禁忌症:2012-5-1

绝对禁忌症(健保不给付)

不可逆之脑病变
恶性肿瘤末期
不可逆之心、肺疾患且不适合做脏器移植者
不可逆之多种器官衰竭

相对禁忌症 : (需逐案审查之个案)

持续进展之退化性全身性疾病
不可控制之感染
不可控制之出血
重度免疫不全患者

本院机器设置之禁忌症及绝对禁忌症
不适合装设的状况 理由
休克原因不明 未有「确切诊断」者,视为「没有适应症」,不予装设
正接受CPR,未恢复自主性心跳者 叶克膜不是正式急救步骤的一部份
接受过CPR,已恢复自主性心跳者,但使用高量强心剂,血压仍无法测得 代表全身循环非常差,之后多半将因多重器官衰竭死亡
双侧瞳孔放大、对光反应不明显者 脑干已有不可逆之神经学损伤
有严重感染证据者(白血球>20,000、体温>38.5C……) 败血症状况下,使用叶克膜会让感染更难以控制
有严重出血者(颅内出血, 大量腹腔内或肠道出血…) 抗凝血剂(Heparin)使用后出血难以控制
头部外伤 使用抗凝血剂(Heparin)后可能演变成颅内出血
周边动脉疾病病史 叶克膜设置困难,且多肢体并发症
癌症病史自体免疫疾病病史 长期存活机会低

叶克膜不是万灵丹,只能治标维持生命,无法治本。需要可救治之疾病有方法治本,放置才有意义,否则只是增加死亡之前之痛苦。

可能之并发症 (含胸腔置入或周边血管置入)
  1. 当心脏衰竭发生心输出量不足休克时,全身所有的器官都会血循不良,血循不良易发生全身性器官缺氧坏死问题。
  2. 不管经由周边血管或经胸腔放置,叶克膜使用需搭配抗凝血剂(肝素),且机器使用时间越长,造成血球破坏越严重,导致溶血及出血机率会大增。
  3. 心脏手术后暂时性左心室功能丧失(stunned heart),使用叶克膜仍可能无法恢复心脏功能。
  4. 经由周边血管放置叶克膜,可能因导管太大直接阻塞血管,导致血栓、栓塞,进而造成末端肢体缺血,可能会面临截肢的风险。
  5. 叶克膜上的氧合器为了有效的交换气体,血液和气体交换膜接触的面积很大,会使血液各种发炎介质,凝血因子活化,进而提高感染机率。
  6. 叶克膜属机械性辅助器,病人身上管路繁多,需使用轻至中度麻醉镇静,因此也易造成肺炎。
  7. 因凝血功能受抗凝剂影响或机器使用时间长引发血栓或凝血时间延长,进而引发颅内出血。
  8. 肾脏衰竭需短期或长期洗肾。
  9. 呼吸衰竭需气切长期使用呼吸器。
  10. 肝功能异常或衰竭。
  11. 胰脏炎。
  12. 消化道出血或缺血性肠炎。
  13. 手术后会有伤口疤痕形成依个人体质不同,可能形成蟹足肿。
  14. 手术伤口的疼痛。
  15. 其他:其他重大合并症包括心脏衰竭、中风、呼吸衰竭、肝肾衰竭需暂时洗肾或长期洗肾、术后伤口感染出险及肢体缺血截肢的风险、因感染引发败血症甚至死亡等。

叶克膜体外维生系统只是一种救急的系统,对于病患本身的疾病并不会有治疗效果,它提供的只是一种暂时性支持系统(心脏或肺脏), 他只有帮医护团队或病患增取时间而非治愈疾病,唯有将病患本身致病原因排除,体外维生系统才有机会移除,病患才有机会可以度过重大的生命安全的威胁。

亚东医院心脏血管外科

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