常见的心脏血管疾病

冠状动脉疾病

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人体之循环系统

心脏位于胸骨和肋骨的后面,偏向身体左方。一个健康的成人心脏约和握紧的拳头一样大。 心脏是人体循环系统的动力来源,像一个帮浦负责全身血液的推动。含有丰富氧气与养分的血液经由心脏的挤压, 送到人体最大的动脉血管『主动脉』,再经由主动脉分出的大小动脉送到身体各处,而身体组织使用过的血液含有大量的二氧化碳, 经上、下腔静脉的收集回流到心脏,然后再经由肺动脉送到肺脏,血液在肺脏将二氧化碳排出体外,并结合呼吸时所吸入的氧气,经由肺静脉再流回心脏,完成一个血液循环。

冠状动脉系统

心脏和身体其它器官一样,其本身也需要有专属动脉来供应它的氧气和养分。这三条主要的动脉分别是:左侧的『左前降枝』和『左回旋枝』两条和右侧的『右冠状动脉』。其中的左回旋枝和右冠状动脉

何谓冠状动脉疾病呢?

我们知道冠状动脉乃是输送氧气和养份到心脏细胞的动脉。
当冠状动脉的血液供应,因阻塞或狭窄导致心脏肌肉无法获得足够的血液时,即会造成心肌缺血、缺氧。而冠心病的临床表现极具多样化,可从无症状、心绞痛(胸闷、胸痛、呼吸困难等)、心肌梗塞,或者突然瘁死来表现。

冠状动脉堵塞的病理变化

冠状动脉的血液中脂肪过高时,低密度的脂蛋白会大量浸润动脉血管壁的中层,堆积在平滑肌细胞内外,破坏组织,引起发炎反应, 接着纤维化与钙化,使血管壁变硬且局部肿大。因为血管内沉积的脂类,呈黄色状如浓粥,故称动脉粥状硬化。肿大的粥状硬化物向血管腔中心沈积,血管内径因而减少,即造成冠状动脉狭窄。

这种血中脂肪向四周血管壁侵袭的能力,会在血压高(高血压)与缺氧(抽烟)的情况下,更加速进行。糖尿病病人的血管内膜更缺乏对这种脂肪的保护能力。血管壁一但形成粥状硬化,破坏血管内膜, 使更多的脂肪蛋白长驱直入管壁中层,加速血管硬化的进行。同时已破坏的血管内膜也会导致血小板的沉积,形成血栓,使得原已狭窄的动脉近乎堵塞不通,随时将会引发心肌梗塞的发作。

那些人容易罹患冠状动脉疾病呢?
  1. 高血压、糖尿病、高血脂、高胆固醇。
  2. 肥胖症、缺乏运动。
  3. 抽菸。
  4. 有家族史。
  5. A型人格特质。
  6. 停经后的妇女。

虽然某些因素与先天体质或遗传有关,例如高血压、糖尿病、高血脂症、肥胖症,但它们却可靠后天的努力来改善。

冠状动脉疾病检查

医师会借由心肌酵素、心电图、 心肌核子扫描 、冠状动脉电脑断层摄影及心导管检查来评估您的状况。

当发生冠状动脉疾病时,该如何治疗它呢?

1.药物治疗:
包括Aspirin(阿斯匹灵)Plavix(保栓通)。其目的是要维持血管的通畅,降低血小板活性及血液粘滞性。另外服用硝酸盐类血管扩张剂, 让狭窄的地方能继续保持扩张,不要让狭窄的地方完全阻塞。但提醒您药物治疗只能改善不适症状,并不能改变及消除已阻塞之部位。

2.侵入性疗法:
包括心导管经皮气球扩张术及支架的置放术,借由导管经由股动脉或桡动脉进入冠状动脉狭窄处,利用导管上的气球将狭窄处撑开,达到血管管径增加的效果。 治疗结束后,狭窄的管腔虽然已被扩大,但撑开后的管腔则可能借着血管扩张后的修复过程,更容易使管腔再度狭窄,尤其是本身有糖尿病、高血压且又未改变生活习惯的人更容易发生。

3.冠状动脉绕道手术 (搭桥术):
主要目的是增加心脏的血液循环,改善心肌缺氧的问题。严重狭窄、阻塞的冠状动脉,就像古老且拥挤的道路,不但是路面狭窄,两边又充满违章建筑及摊贩。要把道路拓宽很难,不如重建一条大道。冠状动脉绕道手术就等于 是为堵塞的血管另辟一条高架桥或高速公路,增加心肌血流的供应,缓解因阻塞所造成的心肌缺氧,大陆对岸将之称为搭桥术。 这条心脏的高速公路大多是取病人腿上的大隐静脉或胸骨两侧的内乳动脉来建立。冠状动脉绕道手术于严重狭窄、阻塞或年纪轻、具多项危险因子之病患,被认为是维持冠状动脉长久畅通较好的方法。

本院施行的冠状动脉绕道手术适应症及传统冠状动脉绕道手术:

1960年代晚期,由于心肺机的普遍使用,使得冠状动脉绕道手术成为治疗冠状动脉阻塞疾病的常规手术。传统的冠状动脉绕道手术,需借助心肺机及一些心肌麻痹液、 高钾溶液让心脏停止,外科医师可在心脏停止跳动的状况下来完成绕道手术。心肺机可被视为一个代替心脏的”帮浦”;在手术当中,它持续地将氧气及养分供应至身体各处。 但由于心肺机对身体来说为一外来物,使用期间会引发身体凝血反应,故须使用抗凝血剂来预防血块形成,但也会增加出血的风险。 另一方面也可能引发发炎反应及身体各器官功能不良。但对须合并瓣膜手术、主动脉手术或严重心脏衰竭病患来说,心肺机的辅助却是不可或缺的一环。

不停跳冠状动脉绕道手术

自90年底开始,亚东医院于冠状动脉绕道手术上采用了有别于传统的手术方式,不需使用人工心肺机,心脏仍维持跳动的情况下,使用局部稳定器即可进行血管吻合。 其好处是大大降低因使用人工心肺机所造成的合并症,例如出血、肾功能损坏、中风等,对术前即有肾功能不良、中风的病患,更能提供手术中的安全保护。此种手术方式适用于单纯的冠状动脉绕道手术。

微创冠状动脉绕道手术

1. 不经胸骨之微创冠状动脉绕道手术 (微创冠状动脉绕道手术):
传统的绕道手术必须将胸骨锯开,不但伤口大,出血量大,术后胸骨若感染成为骨髓炎,更是令人闻之色变的并发症。目前亚东医院除施行不停跳冠状动脉绕道手术外,更致力于不经胸骨之微创冠状动脉绕道手术,以更少的侵入性过程来完成冠状动脉疾病。此种手术方式适用于单纯的左冠状动脉疾病患者。 另外当您只有左前降枝冠状动脉阻塞疾病的病患,可在内视镜辅助下,在免锯胸骨情形下摘取内乳动脉以作左前降枝的吻合,称内视镜辅助之冠状动脉绕道手术。
合并有左回旋枝疾患者,则须另外撷取大隐静脉当移植材料,经左侧第五或第六肋间进入胸腔后,利用特殊牵引器将皮肤及肋骨撑开作血管吻合,此称为左侧开胸冠状动脉绕道手术。
经由左侧开胸来完成主要冠状动脉的缝合。好处除了伤口小,失血量少之外,由于不需要碰触到升主动脉,大大降低中风的机率。对于心脏功能不佳,且心脏扩大的患者,经由左侧开胸的途径,可以让手术进行时对心脏的操作范围减小,因此有更多的患者可以用不停跳的方式来完成手术,省去了心肺机相关的并发症。

2. 最小侵入性的锁骨下动脉/腋动脉冠状动脉绕道手术
另外传统的冠状动脉绕道术的源头多为主动脉,但在严重硬化的主动脉上接血管易产生硬化的小碎片掉落,随血流漂至脑部导致中风的危险。有鉴于此,自民国91年开始,亚东医院发展了利用左锁骨下动脉当源头, 以避免因粥状硬化的小碎片掉落所导致的中风。此手术方式可保留大部份胸骨及肋骨的连续性,对肺功能不佳的老年人、有骨质疏松的年长妇女,可加速手术后的复原。

3. 达文西机器人手臂辅助之冠状动脉绕道术
『达文西机器手臂』模拟外科医师手部关节的机器手臂,用电脑连线透过3D高解析度影像,以控制台操作代替外科医师自己的双手,可消除主刀者不必要的颤抖,可操作人手不能触及的体内空间、角度,取代大面积开刀的方式。以传统开刀方式手术伤口约20公分 而机器人手臂以内视镜穿过胸腔的伤口只有4~6个、直径各约1公分。因此大幅降低感染的风险、 减少失血及输血的需求,缩短住院天数、减轻疼痛,可提供较佳的术后复原。惟此手术方式需精巧的手术定位,目前并未普及三条冠状动脉绕道手术,只适用于内乳动脉的摘取及作前降支之冠状动脉吻合手术。

冠状动脉绕道手术的材料?长期畅通率?

临床上,拿来做冠状动脉绕道手术的材料常见的有内乳动脉(位于胸骨两旁左右各一条)、大隐静脉(双腿下肢),其次尚有胃网膜动脉、桡动脉等。 第一次开始以隐静脉来做冠状动脉绕道手术是1967年,至今已有40年的历史,因此临床上已证实隐静脉的十年畅通率约为50~60%,在更好的药物使用之下, 相信可维持更长的时间。而内乳动脉的十年畅通率更可达80%以上。随着开心手术的安全性提高及术后照护品质的提升,有愈来愈多的病患在接受冠状动脉绕道手术时, 使用全动脉移植,以提供病患最佳的长期畅通率。

大隐静脉拿掉会影响行走吗?

隐静脉在腿部成网状分布,同时与肌肉内的深股静脉系统也互相连通,而且隐静脉位于浅层的皮下脂肪内,因此取掉一段隐静脉不会影响腿部的行走。

少部分的病人开刀后腿部会有轻微浮肿的现象,浮肿状况经过一段时间通常可自行改善。也可于术后穿着医疗用弹性袜来改善其下肢血循,并预防术后之深部静脉血栓。

提醒您!
冠状动脉绕道手术只是治疗冠状动脉疾病的一个环节,造成动脉硬化的基本疾病,并未因手术而消除,故术后病人终生需针对减缓动脉硬化作治疗,否则接上的动脉静脉移植物及本身的冠状动脉仍会持续进行血管硬化而再发生心肌缺血。 故戒烟、控制体重、适当运动、饮食控制、治疗高血压、高血脂、糖尿病等基本原则需终生遵行。

亚东医院心脏血管外科

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