常见的心脏血管疾病

周边动脉疾病

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周边动脉阻塞之简介

周边血管阻塞的发生,造成病患末梢肢体缺血,间歇性跛行甚至缺血性疼痛、皮肤溃疡、坏死的发生,更甚而因缺血性坏死而导致截肢的个案数愈来愈多,尤其本身是糖尿病病患,更是易而常见。 近30年来因有血管摄影技术、抗凝血剂之发现,抗生素之产生及血管缝线之改进等,使周边血管阻塞的处置及长远利益上,有更充足的进步及改善。

周边血管阻塞疾病的发生,常导因于动脉粥样硬化或一些炎性反应过程逐渐导致动脉血管狭窄或因栓子掉落导致的急性栓塞;随着阻塞部位严重的程度,所伴随的疼痛是最主要的症状。

1. 急性动脉阻塞:

例如栓塞症或血栓症或外伤等因素所导致,造成的疼痛常是突发且合并麻木、无力感。 若阻塞无法消除且血循无法及时完成,则可能造成肢体坏死而不再疼痛;通常在动脉阻塞后48小时远端肌肉便会发生无法挽回之坏死。 尽早将血管接通可避免肢体坏死的危险性。

急性动脉阻塞主要有五个征兆:疼痛、麻木、感觉异常、脉搏消失、苍白。

2. 慢性动脉阻塞:

渐行性的血管阻塞,常在运动时感觉下肢肢体的疼病,尤其是小腿肚处,于休息时即可缓解,此称为间歇性跛行。 当缺血更厉害时,连休息或夜间都无法缓解此疼痛时,到最后就会发生组织坏死之情形。另外,病患因血管阻塞,脚部常有营养不良之情形,例脱发,泛白与易碎之指甲,皮肤在垂下时泛红等症状。

周边血管疾病的检查

1. 周边脉搏的检查:除了临床症状外,例行性的检查周边脉搏是相当重要的,临床上常见。需检查到的部位:股动脉,腘动脉,胫后动脉,足背动脉。 另外,还可检查是否有心律不整或称『心房颤动』,如有此情况,则较常发生血管急性阻塞。

周边的脉搏检查的结果表示如下(需同时比较两侧肢体的搏动):
0:表示摸不到脉搏。
+:表示脉搏比正常要弱。
++:常用来表示正常脉搏。
+++:表脉搏超强。

2. 物理检查:皮肤之颜色、温度及肢体的脉搏。

3. 实验室检查:
A. 动脉摄影:可查出血管阻塞之部位及阻塞之程度,于决定是否进行血管重建手术时,此为一必要之例行性检查。
B. 超音波血流侦侧仪:其原理利用Doppler(超音波的波位移)物理效应;利用声波遇到血流时,频率的改变,再与血流速度相比较经声音的方式表现出来。当把超音波探头放在欲测之血管上时,由血流之声音,便可知否有血流之存在。
C. 节段血压之测量(Segmental pressure):将血压计之压脉带绑在肢体上配合超音波血流侦测仪之使用,测量该部位及该血管之收缩压,此称节段血压。由下肢肢体不同部位节段血压之测定与上肢血压之比较,可简略测知血管阻塞之部位及程度。
D. ABI(Ankle-Brachial Index):脚踝-手臂指数,分别测量手臂及下肢之血压,再以下肢的收缩压除以上肢的收张压,所的之数值既为ABI, 其亦可简略测知是否有血管阻塞之问题。当数值越小表阻塞的程度越厉。
E. 电脑断层检查及核磁共振检查

处理:

1. 支持性(保守性)疗法:

A. 减重。
B. 改善贫血及血液粘稠性。
C. 控制高血脂。
D. 治疗糖尿病,将血糖控制于理想范围。
E. 改善控制其他系统性疾病,如高血压、心脏衰竭等。
F. 禁烟:抽烟因会使血管更加收缩,故应绝对禁止。
G. 注意足部保护及护理,避免受伤,尤其是糖尿病患者,一定要穿合适的鞋子。
H. 适度运动:可增加侧枝循环,80%的病人可借着运动来改善步行距离。

2. 药物治疗:

抗血小板制剂:Plavix(保栓通);Aspirin(Bokey 阿斯匹灵);Persantin; Pletaal(普达)以降低血液粘稠度。
前列腺素E1(PGE1):为针剂剂型,采动脉内或静脉内注射,故病患需住院治疗。其具有之扩张末梢血管,抑制血
小板凝集,改善红血球变形及抑制氧自由基的药理作用产生。
Trental:降低血液粘稠度及改善红血球变形,但效果较差。

3. 外科手术治疗:

A. 周边动脉绕道手术: 为改善周边动脉血流供应,以减少组织坏死情形。可使用达克龙(Dacron)或铁弗龙(Teflon)人工血管或病人自体的大隐静脉作为血管绕道之材料。 根据患者病情及需要选择切口位置,并根据血管阻塞的部位而给予适当的绕道手术。由于可能需要获取肢体上的静脉以提供绕道血管,所以有些病人需要其他切口。

B. 导管引导式血栓溶解手术: 经由超因波导引术将多孔导管放入血管血栓内,给予血栓内药物溶解的疗法。主要效益为恢复血管血流畅通。 整体而言血栓溶解成功率:31%完全溶解;52%大部分溶解;但是约有17%不完全溶解。近年来的统计报告显示,对于「急性血管血栓症」是最好的治疗方法之一。但是任何治疗并非对所有病人都适用,也都有其危险性。 须于手术室中进行,局部麻醉加上注射型全身麻醉;以超音波导引穿刺皮肤,并将导管引导入发生血栓的血管中;初步血管照影确认了解血栓的范围,导引线与多孔导管放入血栓之中。 回到病房后持续注射药物;24小时进行第一次追踪摄影,如有需要须于48小时进行第二次摄影,若有血管狭窄的问题,可能必须进行气球导管扩张术,也可能必须置放血管内支架(有些需自费数万元)。

C. 血管腔内血栓清除手术:利用血管附近皮肤与血管切开,使用特殊导管清除血栓之后,再将血管与皮肤缝合的手术。 清除血管栓塞,主要效益为恢复血管通畅。对于周边血管阻塞的患者可能改善组织灌流,对于需要血管通路利用血管附近皮肤与血管切开,使用特殊导管清除血栓之后,再将血管与皮肤缝合的手术

D. 血管腔内支架放置手术:以特殊的导管进入病人血管内,在精密的血管摄影辅助下,以各种导线或动脉血管扩张气或置放血管内支架来打开严重狭窄或阻塞的血管。在精密的血管摄影辅助下,以各种导线或动脉 血管扩张气或置放血管内支架来打开严重狭窄或阻塞的血管。 血管内支架手术的作法是在局部或是区域麻醉方式下,由病人的大腿经由一个小伤口,以特殊的导管进入病人血管内,在精密的血管摄影辅助下,以各种导线或动脉血管扩张气球打通阻塞的血管,之后再置入适当尺寸及长度的血管内支架来维持血流的畅通,使得原本缺少动脉血流的远端血管得到血流的再灌注,达成治疗目的。由于血管阻塞复杂程度因人而异,血管腔内介入性手术不一定能够解除所有的问题。 因医师纯熟的技术及医疗仪器科技化,已将并发症之发生减至最低。但有些病人仍有可能无法保住坏死的肢体。由于不用放置人工血管,所以手术范围小,没有传统手术过后肢体肿胀的问题。因为所有的治疗都在血管内完成,不用作血管的缝合,也大大地缩短了手术时间和术后诸如感染、出血等并发症的可能性。 一般传统的血管绕道手术,在手术之后可能需要住院一个星期至两个星期的时间才能出院,由于手术的时间长、范围广,再加上肢体需要一段时间来适应人工血管,所以患肢通常是在一、两个月以后才完全复原。如果单纯以血管内支架手术就得以治疗的周边动脉血管阻塞性疾病,通常在治疗后就可以马上下床活动,一至三天就得以出院,对于日常生活及活动影响极小。

周边动脉血管阻塞性疾病以传统血管绕道手术或血管内支架手术的比较

  伤口疼痛 住院日数 手术时间 并发症 术后恢复 使用材料
血管内支架手术 一至三天 血管内支架
传统血管绕道手术 多处伤口痛 一至二星期 慢;一至二月 人工血管

E. 血管摄影及血管腔内介入性手术:解决血管狭窄或阻塞,恢复组织灌流,减少或解除组织缺血症。 解决血管狭窄或阻塞,主要效益是恢复组织灌流,减少或解除组织缺血症。以避免组织坏死或截肢等问题。 一般而言,90%以上的病人可以获得改善。

其主要是利用高压性的小气球来打开阻塞的血管,或置放血管内支架来打开严重狭窄或阻塞的血管。 一般施行经皮血管内整形术只需局部麻醉并于手术室中进行,通常会将导管插入血管内,达正确位置后,注射显影剂。 依血管病变程度医师会决定是否执行气球扩张术或装置血管支架。整个手术治疗约需1至3个小时,结束时即将全部导管拔除,伤口处直接加压,直到确定没有出血现象后,覆盖无菌纱布,并以沙袋继续加压止血。

3. 外科手术治疗:
  1. 术后多需要适量之肝素注射,尤其是动脉栓塞症的病人。
  2. 手术后仍应并用抗血小板或抗血栓制剂。
  3. 使用Doppler超音激侦测血流之方式,来评估血管是否通畅或有再度阻塞之可能性。
  4. 在进行血管重建手术后需预防可能发生的合并症如移植血管的感染、出血及再阻塞栓塞之来源常来自心脏,尤其是合并有心瓣膜狭窄及心房纤维颤动之病人,故需同时给予心脏方面之检查,例心电图,心脏超音波等。
  5. 术后常规服药及定期追踪,实行健康生活,例如:禁烟(包括二手烟的吸入),控制糖尿病,适度运动,才能走的更长远、更健康。
手术风险

主要风险之一是缺血的肢体不一定能够成功挽救。由于血管阻塞复杂程度因人而异, 周边动脉绕道手术不一定能够解除所有的问题。有些病人仍有可能无法保住坏死的肢体。

一般可能发生的手术并发症如下
  1. 通常因为接受血管手术病患可能都有其他相关疾病史,且年纪较大,所以均有可能在术中或术后会发生并发症或死亡,一般而言,接受手术后的死亡率可能高达3.8-9.8%,其原因可能与其原本之全身疾病有相关联。
  2. 心肌梗塞17-19.7%,中风机会约为0.4-2%,肺部并发症发生率为9.6%,肾脏并发症为4.6%,血管伤害0.43-0.6%,显影剂不良反应(含过敏性休克,肾毒性)0.37-0.6%,其他(感染等) 1.98-2。2%。由于血管阻塞复杂程度因人而异,血管腔内介入性手术不一定能够解除所有的问题。有些病人仍有可能无法保住坏死的肢体。
  3. 并发症发生的机率与严重度,视各病人本身心脏功能好坏、疾病严重度及所接受侵入性检查治疗的种类,而有不同。但因医师纯熟的技术及医疗仪器科技化,已将并发症之发生减至最低。
其他局部血管病发症包括

移植血管感染(一但有感染性血管移植物被发现时,有可能相当严重,并且有可能需要移除感染血管再予血管重建)。假性动脉瘤发生率为7.7-23.8%,出血1-2%,移植血管的阻塞2-7%,伤口感染发生率为8-19%多半有血肿、淋巴渗漏或表皮坏死现象。

亚东医院心脏血管外科

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