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周边动脉绕道手术说明

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手术目的:

手术施行部位及范围视手术前电脑断层影像主动脉瘤的范围而定且主治医师会依手术发现调整手术方式。主要目的为预防扩大的主动脉突发性的破裂,并致出血而死亡。


成功率

依病人术前有无心脏衰竭、肝肾功能不良、感染及其他重大合并症而决定,本医疗团队会依据您临床症状及各项检查等来为您审慎评估手术可能有的风险及您可自此手术中获得好处及利益。


输血之可能性

视术前与术后之情形,在有临床症状与需要下,得予以输血(手术前我们即会为您先行做好备血的准备)。



主动脉剥离症手术适应症
  1. 主动脉剥离症:A型,即升主动脉剥离症,可能包含降主动脉剥离症,心包膜积液伴随或不伴随主动脉瓣闭锁不全。
  2. 主动脉剥离症:B型,即降主动脉剥离症,主动脉扩大即将破裂,可能合并肋膜腔积血,腹腔脏器或下肢缺血,脊髓神经麻痹(下肢麻痹),或持续疼痛。
  3. 主动脉已破裂。
  4. 主动脉即将破裂。

一、何谓主动脉剥离

由心脏打出来的血液,往身体上升进行,再经行转折进入胸腔,下降直行到腹腔。这上升行进的路径即为上升主动脉,转折弯曲处即主动脉弓,下降行进路径即下降主动脉,以上便是我们人体所谓大血管的行进路径。而大血管的行进当中也提供心脏、脑部、消化系器官、肾脏器官、脊锥及四肢的血流。 人体的大血管,其构造主要可分为三层:内层、中层、外层。随着年纪变化,与多种不同因素的参与如遗传、饮食习惯、个人习惯(抽烟)、高血压、高血脂等,每个人的大血管品质、耐压性及微细结构都有所改变。当有一天大血管出现不寻常的血压或外来压力时(如撞击力,拮抗牵引力)将会造成大血管内层的破裂,而内层结构便与中层渐近分开这便是所谓主动脉(大血管)剥离。


二、主动脉剥离症状

发生时会有持久且严重的疼痛感,这个疼痛可由前胸往后背传导,或先是由上背痛往前胸传导。症状和开始剥离的位置和剥离的范围有关,其他症状也有可能合并,例如中风、下肢无力,更有些人在疾病开始即发生猝死。


三、为何会导致众多的合并症

急性主动脉剥离致死率高达90%,最立即致死的剥离,就是外膜破裂合并大量出血(位置通常在心包膜及左侧胸腔)。 因内层破裂血流经由内膜的裂孔,进入血管壁中,将血管内膜和中层撕开,而血流可以在此撕裂开的空间中流动,形成所谓的「假腔」。 由于「假腔」的形成,主动脉的管腔一分为二,而假腔往往会压迫所谓的『真腔』,可能会造成身体各处的血液供应不足,形成肢体或脑部的缺血现象, 又由于假腔的外围不是完整的血管壁结构,因此较为脆弱,容易破裂造成大出血或心包填塞死亡。而剥离的过程很有可能堵住主动脉的任何一条分枝, 因而使得靠这条分枝供应血液的器官坏死或功能衰竭;它也经常破坏心脏出口处的主动脉瓣,而造成急性主动脉瓣闭锁不全。因此紧急及积极的治疗是避免死亡的唯一方式。

主动脉是全身循环之上游供应中心,如果破裂的地方影响到心脏的冠状动脉血管,会造成心肌梗塞及心脏休克。如果破裂的地方压迫到供应脑部血压,便会造成缺血性中风;另外,由于假腔的形成,阻断了末端器官的血流供应而造成不同可能的合并症(主动脉弓-中风3~7%,肋间动脉-脊椎神经缺血性瘫痪2~6%,肾动脉-急性肾衰竭5~25%,肠系动脉-内脏器官缺血坏死3~5%,肠骨及股动脉-下肢缺血坏死),以上也是主动脉剥离常见的并发症。


四、主动脉剥离的分类(目前有两种分类)

Dailey以左锁骨下动脉为界线,将它简化为(Standford分类):
A型,升主动脉的剥离,需要心脏外科紧急手术。
B型不包括升主动脉之外的剥离,采用内科药物治疗为主。
早期 DeBakey根据主动脉剥离的部位及程度分为三类型:
第一型,是由升主动脉剥离延伸到腹主动脉。
第二型,由升主动脉剥离,仅止于主动脉弓。
第三型,由左锁骨下动脉剥离往远端延伸到降主动脉或腹主动脉。


五、治疗及处置

急性主动脉剥离的治疗分为内科药物及外科手术治疗。选择何种方式依据主动脉剥离的区域而定。 简单的说所有主动脉近端的剥离,需要心脏外科紧急手术。所有远端的剥离,大多采用内科药物治疗为主,若仅有主动脉血肿未达剥离时,则也会以内科药物控制,除非血肿>1cm,则仍建议外科治疗。


六、心脏血管外科的手术治疗方式

主动脉剥离症若波及从心脏到头颈动脉的这一段(即升主动脉),即前面所称之为A型主动脉剥离症,由于这段主动脉位在心包膜腔内(又靠近心脏及头部更为危险),若只给予内科治疗一周内约为50%的病人死亡,因此一旦病人被诊断出有急性A型主动脉剥离症,都应尽快开刀治疗。

而远端型剥离合并影响重要器官血流(例如合并内脏缺血坏死下肢麻痹)或囊状动脉瘤形成或破裂主动脉瓣闭锁不全 或药物无法控制血压及减轻疼痛亦需考虑接受手术治疗。

实施主动脉剥离手术,多采正中胸骨切开术。正中胸骨切开术可以提供最宽广的手术视野,将整个心脏及主动脉、肺动脉与腔静脉等大血管的构造看的很清楚,手术比较容易进行。若手术部位在胸腔主动脉则采左侧胸开胸方式。不管何种方式进行伤口皆很大,皆须使用体外循环机(手术中暂时替代心脏及肺脏的机器,为提供主动脉手术较无血的环境以利手术进行)辅助手术的进行。


七、主动脉剥离手术施行时间

主动脉剥离手术所需的时间依所需进行的手术范围而不一定,但至少需6~8小时以上,有时因止血困难所需的时间甚至可长达10个小时以上。而在这个大手术后,病人需于加护病房内观察,直至呼吸管拔除,生命迹象稳定后即可转至一般病房。因此,于加护病房及住院时间完全需视主动脉剥离有无发生重大合并症而决定。短可至3~5天,长可达1星期甚至数个月等。


手术风险

(没有任何手术〈或医疗处置〉是完全没有风险的,以下所列的风险已被认定,但是仍然可能有一些医师无法预期的风险未列出。)


一、一般手术的风险
  1. 全身麻醉之下,肺部可能有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染机率。尤其在抽菸患者或术前肺功能不佳者,再加上手术后因疼痛不敢深呼吸咳痰或施行侧胸伤口的患者,较易有术后肺部扩张不完全的情形,可能增加术后肺炎的发生,可能需抗生素和较长的呼吸治疗,甚至可能引发肺炎需抗生素治疗甚至需作气管切开术。
  2. 急性主动脉剥离手术多为紧急手术,采全身麻醉。手术时间至少6~8小时,由于手术期间肢体无法行动,可能产生深部静脉血管栓塞,并伴随疼痛和肿胀。凝结之血块可能会流散并进入肺脏,造成致命危险,惟此情并不常见。
  3. 因承受压力,可能造成压力性溃疡、肠胃道出血,糖尿病患者术后的血糖升高,可能需施打胰岛素来获得较好的血糖控制。
  4. 因全身麻醉需接受气管内插管因此拔管后病人可能会出现喉咙痛及少部分的人会因为声带受损而出现暂时声音沙哑吞食流质易呛到的情形,不过此情形多可自行恢复. 但若因手术伤及喉返神经则可能出现喉咙嘶哑的情形。
  5. 手术麻醉中所使用的药物某些体质较特异之病人会出现过敏的情形、轻则出现红疹、皮肤痒严重则会出现过敏性休克甚至死亡。因此当您对某些药物有过敏现象时请务必提醒我们。
  6. 接受开心手术后需于加护病房观察数天,某些病人会出现意识混乱、日夜颠倒的情形,即所谓的加护病房症候群。
  7. 通常较易发生于年纪大、接受大手术及处在一个隔离的环境,多数病人于 转出加护病房数天既会慢慢改善。

二、因开心手术所伴随的风险
  1. 主动脉若已破裂之非手术治疗死亡率:接近100%。
  2. 主动脉剥离症手术是一项高难度外科手术,手术死亡率与下列息息相关:病人年龄大、病情严重度复杂例如主动脉破裂、手术急迫性、主动脉剥离严重度、主动脉弓是否需修补、是否需合并作冠状动脉绕道手术、主动脉瓣修补或置换术,心脏衰竭严重度等有关;另外病人是否伴随其他疾病,例如周边血管狭窄或阻塞严重度、脑血管病变(即脑中风)、肾脏功能、肝脏功能、慢性阻塞性肺病、糖尿病等。具相关因素越多的人则危险性越高。
  3. 手术后出血:剥离的动脉壁因为发炎、水肿,变得很脆弱不易缝合,容易出血;再加上术中需使用体外循环更增加术中止血的困难度及术后出血的机率。可能须输血及输液,但若出血 厉害可能需重返开刀房止血。
  4. 当手术中因心脏衰竭危及生命可能须机械性循环辅助器包括主动脉气球帮浦甚至需放置叶克 膜体外维生系统以维持生命。此类病人会增加术后伤口感染、出血及肢体缺血的风险。
  5. 糖尿病患者若血糖控制不良、术前体重过重或过轻者、洗肾患者、及手术前有其他的感染或使用类固醇等会降低身体免疫力的药物的病人,由于伤口大手术后较易发生伤口感染的情形。
  6. 脑血管病变(即脑中风或出血)或缺氧性脑病变: 易发生于术前主动脉剥离影响到往头颈部血管或术前即发生严重休克的病人。
  7. 肾衰竭:常见于术前即发生缺血、休克或原本就有肾功能不良者,再加上体外循环机的使用术后可能发生肾衰竭须暂时洗肾或长期洗肾。
  8. 所有手术病人皆可能于手术中、术后恢复期甚至出院返家后发生心律不整,可能需药物治疗,严重时需施予电击,而致命性心律不整有可能造成生命危险。
  9. 虽然种种状况都可能发生,但家人平安的希望也是我们所有医疗团队同样的信念,因此我们当竭尽所能来照顾您的健康及解决一切可能面对的问题或合并症,唯对上述这些不可预知的潜在危险性我们有义务于手术前向您告知。
  10. 肠坏死:若主动脉剥离牵涉到肠子的血管,肠子血液供应不良也会有缺血性肠坏死之可能。

其他替代方案

(这个手术〈或医疗处置〉还有的替代方案如下,如果您决定不施行这项手术〈或医疗处置〉,可能会有不适用之情况与风险,请与医师讨论。)

  1. 内科疗法即药物治疗:依病况使用止痛剂、乙型交感神经阻断剂、钙离子阻断剂、血管紧缩素转换抑制剂等控制血压及心跳。若发生心脏衰竭依严重程度使用强心剂。
  2. 若经过考虑不采用手术治疗若只给予内科治疗急性A型主动脉剥离症一周内约为50%的病人会死亡,除手术外包覆性支架(stent-Graft)是另一个可考虑的治疗,唯此支架需自费且并非每个病人皆适合。

手术后续治疗计画与预期结果
  1. 在加护病房内您将会被接上各类监视器包括心电图、血压、呼吸监视器以观察术后心脏变化;另外身上将会有多条注射管路以输注液体及药物。当您于手术麻醉醒来时您会发现双手被约束,以防止身上重要管路不慎拔除。当您清醒及气管插管拔除后既会将双手约束解除,身上的管子也多于术后2~3天拔除。
  2. 伤口疼痛、咳嗽、头晕、心律不整、食欲欠佳等情形常于手术后出现,大多可于药物调整及复健下于出院前获得大幅度的改善。伤口的观察及照护须延续到拆线后。
  3. 须提醒您手术后仍须保持持续运动、控制原有的疾病例如高血压、糖尿病及高血脂等。注意可能伴随的疾病,例如脑中风周边血管疾病等,更重要的是,除依病情规则服用药物外,请务必戒菸。

亚东医院心脏血管外科

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