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主动脉瘤手术说明

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手术目的:

手术施行部位及范围视手术前电脑断层影像主动脉瘤的范围而定且主治医师会依手术发现调整手术方式。主要目的为预防扩大的主动脉突发性的破裂,并致出血而死亡。


成功率

依病人术前有无心脏衰竭、肝肾功能不良、感染及其他重大合并症而决定,本医疗团队会依据您临床症状及各项检查等来为您审慎评估手术可能有的风险及您可自此手术中获得好处及利益。


输血之可能性

视术前与术后之情形,在有临床症状与需要下,得予以输血(手术前我们即会为您先行做好备血的准备)。


主动脉瘤手术适应症
  1. 主动脉瘤大于5公分或每半年到一年逐渐增大0.5~1公分。
  2. 主动脉瘤已破裂。
  3. 主动脉瘤即将破裂。
  4. 持续性胸痛、背痛或腹痛;肋膜腔积血,腹腔脏器或下肢缺血,脊髓神经麻痹(下肢麻痹)。

一、何谓主动脉瘤

主动脉瘤并不是恶性细胞的异常增生,而是指主动脉血管壁变薄导致局部血管永久性扩大,此异常扩张通常较正常大两倍以上,血管压力大时如吹气球般扩张成囊状。 其病因包括动脉粥状硬化(atherosclerosis)、中层囊肿坏死(cystic medial necrosis)、感染、外伤、遗传、主动脉血管缺陷(马凡氏症候群)及剥离等。 主动脉剥离在两星期内者为急性,大于两星期者为慢性。


二、主动脉瘤症状

本病发病缓慢,早期无症状和征兆,但却是非常危险的疾病,往往在后期因动脉瘤压迫周围组织而产生症状,其临床表现由于动脉瘤的大小、形状、部位和生长方向而有不同。

胸主动脉瘤:
当动脉瘤将破裂时,随时都有生命危险,可出现严重症状如:周围脏器的压迫,突发剧烈胸痛、而被认为是心肌梗塞。压迫气管会出现呼吸困难、咳嗽、喘鸣、肺塌陷。压迫食道可出现吞咽困难等。压迫喉神经导致声音沙哑。压迫上腔静脉导致颈静脉怒张、手臂水肿等症状。压迫膈神经引起膈肌麻痹。一旦破裂将危及生命。因此对于有症状或直径大于5.5公分者应积极治疗。

腹主动脉瘤:
指不正常膨大部份开始于肾动脉出口的下方。腹主动脉瘤大于5公分、在肚脐上可触摸到动脉性肿块及搏动。压迫到腰神经及组织导致腹、腰部及背部疼痛。若是动脉瘤侵蚀到消化道或泌尿道而形成的廔管,则可能以肠胃出血或泌尿道出血来表现。而动脉瘤内如果有血栓形成,随着血栓的剥落,可能会有下肢血管的栓塞或是内脏血管栓塞缺血发生。如果是动脉瘤破裂,则一开始就可能造成病人的剧裂腹痛、休克昏厥。


三、动脉瘤的合并症
  1. 破裂:出血、休克,腹主动脉瘤大于6公分,在一年内破裂机会是20%至25%。
  2. 栓塞:血管内壁血块脱落,随着血循环引起栓塞。如:肺栓塞、周边动脉阻塞。
  3. 周边压迫:心跳不规则、呼吸喘。
  4. 心脏衰竭:血液逆流、心脏负荷增加,主动脉瓣闭锁不全,引起心衰竭。

四、治疗及处置

主动脉瘤的治疗分为内科药物及外科手术治疗。选择何种方式依据主动脉瘤的区域及大小而定。

(一)传统外科手术

升主动脉瘤或主动脉弓瘤:采正中胸骨切开术。正中胸骨切开术可以提供最宽广的手术视野,将整个心脏及主动脉、肺动脉与腔静脉等大血管的构造看得很清楚,手术比较容易进行。

胸主动脉瘤:手术部位在胸腔主动脉则采左侧胸开胸方式。

腹主动脉瘤:传统的作法是胸口剑突下方至耻骨上方实行一约三四十公分之正中开腹切口,将大小肠等内脏向侧方剥离后进入后腹腔中,把主动脉瘤分离切除后再代之以人工血管缝合或是由腹部侧边进行手术或使用腹腔镜辅助手术。不管何种方式进行伤口皆很大,必要时会使用体外循环机(手术中暂时替代心脏及肺脏的机器,为提供主动脉手术较无血的环境以利手术进行)辅助手术的进行。

主动脉瘤手术施行时间:主动脉瘤手术所需的时间依所需进行的手术范围而不一定,但至少需6~8小时以上,有时因止血困难所需的时间甚至可长达10个小时以上。而在这个大手术后,病人需于加护病房内观察,直至呼吸管拔除,生命迹象稳定后即可转至一般病房。因此,于加护病房及住院时间完全需视主动脉剥离有无发生重大合并症而决定。短可至2~3天,长可达1星期甚至数个月等等。

(二)利用腹腔镜方式行腹主动脉瘤切除及缝合

所谓腹腔镜手术就是利用一些精密的仪器、设备,在腹壁上选择适当的部位「打洞」,以便伸入手术器械,在腹腔镜视讯系统监视辅助下进行手术。与传统的剖腹式手术大不相同,优点在于:一、伤口小,二、疼痛少,三、恢复快。

(三)血管内治疗:包覆性支架治疗

以血管内支架来治疗主动脉瘤其作法是在两侧的腹股沟处作两个小切口,将事先按病人血管大小设计好的支架由两侧的股动脉伸入腹主动脉瘤内,在X光动脉摄影的导引下,精准地放置在主动脉内,将主动脉瘤内的不正常血流加以隔绝,在成功治疗之后,可以避免日后的动脉瘤破裂。在主动脉瘤的血管内支架治疗手术后,不需要长时间加护病房的精密维生系统的支持和观察,很快就可以正常进食及行动,并且通常在几天内就可以出院。


手术风险

(没有任何手术〈或医疗处置〉是完全没有风险的,以下所列的风险已被认定,但是仍然可能有一些医师无法预期的风险未列出。)


一、一般手术的风险
  1. 全身麻醉之下,肺部可能有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染机率。 尤其在抽菸患者或术前肺功能不佳者,再加上手术后因疼痛不敢深呼吸咳痰或施行侧胸伤口的患者,较易有术后肺部扩张不完全的情形,可能增加术后肺炎的发生,可能需抗生素和较长的呼吸治疗,甚至可能引发肺炎需抗生素治疗甚至需作气管切开术。
  2. 主动脉瘤手术采全身麻醉。手术时间至少6~8小时,由于手术期间肢体无法行动,可能产生深部静脉血管栓塞,并伴随疼痛和肿胀。凝结之血块可能会流散并进入肺脏,造成致命危险,惟此情况并不常见。
  3. 因承受压力,可能造成压力性溃疡、肠胃道出血,糖尿病患者术后的血糖升高,可能需施打胰岛素来获得较好的血糖控制。
  4. 因全身麻醉需接受气管内插管因此拔管后病人可能会出现喉咙痛及少部分的人会因为声带受损而出现暂时声音沙哑吞食流质易呛到的情形,不过此情形多可自行恢复,但若因手术伤及喉返神经则可能出现喉咙嘶哑的情形。
  5. 手术麻醉中所使用的药物某些体质较特异之病人会出现过敏的情形、轻则出现红疹、皮肤痒严重则会出现过敏性休克甚至死亡。因此当您对某些药物有过敏现象时请务必提醒我们。
  6. 接受手术后需于加护病房观察数天,某些病人会出现意识混乱、日夜颠倒的情形,即所谓的「加护病房症候群」。通常较易发生于年纪大、接受大手术及处在一个隔离的环境,多数病人于转出加护病房数天后会慢慢改善。

二、因手术本身及体外循环(人工心肺机)所伴随的风险
  1. 主动脉瘤若已破裂之非手术治疗死亡率:接近100%。
  2. 主动脉瘤手术是一项高难度外科手术,手术死亡率与下列息息相关:病人年龄大、病情严重度复杂例如主动脉破裂、手术急迫性、主动脉剥离严重度、主动脉弓是否需修补、是否需合并作冠状动脉绕道手术、主动脉瓣修补或置换术,心脏衰竭严重度等有关;另外病人是否伴随其他疾病例如周边血管狭窄或阻塞严重度、脑血管病变(即脑中风)、肾脏功能、肝脏功能、慢性阻塞性肺病、糖尿病等。具相关因素越多的人则危险性越高。
  3. 手术后出血:血管壁扩大,变的很脆弱不易缝合,容易出血;再加上术中需使用体外循环更增加术中止血的困难及术后出血的机率。可能须输血及输液,但若出血厉害可能需重返开刀房止血。
  4. 当手术中因心脏衰竭危及生命可能须机械性循环辅助器,包括主动脉气球帮浦甚至需放置叶克膜体外维生系统以维持生命。此类病人会增加术后伤口感染、出血及肢体缺血的风险。
  5. 糖尿病患者若血糖控制不良、术前体重过重或过轻者、洗肾患者、及手术前有其他的感染或使用类固醇等会降低身体免疫力的药物的病人,由于伤口大手术后较易发生伤口感染的情形。
  6. 脑血管病变(即脑中风或出血)或缺氧性脑病变: 易发生于术前剥离影响到头颈部血管或术前即发生严重休克的病人。
  7. 肾衰竭:常见于术前即发生休克或原本就有肾功能不良者,再加上体外循环机的使用术后可能发生肾衰竭须暂时洗肾或长期洗肾。
  8. 所有手术病人皆可能于手术中、术后恢复期甚至出院返家后发生心律不整,可能需药物治疗,严重时需施予电击,而致命性心律不整有可能造成生命危险。
  9. 虽然种种状况都可能发生,但家人平安的希望也是我们所有的医疗团队同样的信念,因此我们当竭尽所能来照顾您的健康及解决一切可能面对的问题或合并症,唯对上述这些不可预知的潜在危险性我们有义务于手术前向您告知。
  10. 手术后可能会有伤口疤痕的形成,依个人体质不同可能会形成蟹足肿。
  11. 手术伤口的疼痛。

其他替代方案

(这个手术〈或医疗处置〉还有的替代方案如下,如果您决定不施行这项手术〈或医疗处置〉,可能会有不适用之情况与风险,请与医师讨论。)

内科疗法即药物治疗:依病况使用止痛剂、乙型交感神经阻断剂、钙离子阻断剂、血管紧缩素转换抑制剂等控制血压及心跳。若发生心脏衰竭依严重程度使用强心剂。
若经过考虑不采用手术治疗若只给予内科治疗主动脉瘤持续扩大,大于50%的病人会死亡。


手术后续治疗计画与预期结果
  1. 门诊追踪检查。
  2. 一般接受手术后,仍需持续药物治疗及复健治疗,以达最佳之功能。
  3. 调整生活型态及运动方式。
  4. 控制原有的疾病,例如高血压糖尿病及高血脂等。
  5. 戒菸。
  6. 注意可能伴随的疾病,例如脑中风周边血管疾病等。

亚东医院心脏血管外科

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