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静脉血栓栓塞症之杀手-急性肺栓塞症

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肺栓塞最常见的原因为下肢的深部静脉栓塞,可自无症状严重到发生大量的血栓造成立即休克死亡。度过急性期,静脉血栓栓塞症其慢性后遗症,包括”栓塞后症候群”及”慢性血栓栓塞性肺高压症”。急性肺栓塞的发生常是急性且无法预期的,其诊断也是困难的,但积极的治疗可以降低死亡率。

肺栓塞及深部静脉血栓可说是同一疾病,血栓通常来自小腿的深部静脉然后蔓延到近端静脉(如股静脉或髂静脉)。约有79%发生肺栓塞的病人,在他们的下肢并没有发现深部静脉血栓之证据。假如在这些病人身上没有发现 则很可能血栓已分解或脱落后顺血流至肺动脉引发栓塞。

在肺栓塞发生时,一些血管活化因子及气管活化因子,例如 Serotonin会使得肺部之通气和灌流比例更加恶化,而引发病人呼吸衰竭。因此肺栓塞发生时,会使右心室的后负荷增加、右心室壁张力增加,因此会导致右心室扩张,功能不良,肺栓塞的病人通常最大的死因即为右心室衰竭。由于肺栓塞的诊断并不是这么容易,因此住院中病人即使发生血栓栓塞症,常在出院或死亡时也未被诊断出。


肺栓塞病理生理学

肺栓塞通常来自于脚的深部静脉血栓,常见于大腿静脉,这些静脉血栓常位于静脉瓣膜袋状结构中。如果血块只限于小腿,症状通常不明显,血块也很少会脱落且发生在小腿的远端深部静脉血栓多半也会自动溶解。当发生大腿以上更大的「近端深部静脉血栓症」时,病人通常会有厉害的下肢肿胀、疼痛‧由于血块溶解相当缓慢, 纵使服用抗凝血剂治疗,一半的病人近端血栓会持续存在一年以上。且这种大范围的静脉血栓约40%-50%的病人血栓可能会脱落,随着血流流入肺部造成「肺动脉栓塞症」。


造成静脉血栓栓塞症之危险因子
  1. Hereditary factors遗传因子:
    其中较常见的包括Antithrombin deficiency(抗凝血酵素的不足)、Protein C deficiency、Protein S deficiency 等
  2. Acquired factors 后天性因子:
    包括活动减少、年纪增加〈40岁以后即会增加风险〉、癌症疾病急性期、重大手术后、 创伤 、脊髓损伤、怀孕及产后期、服用口服避孕药及接受荷尔蒙治疗、化学治疗等,另外病患置入中心静脉导管、包石膏等也是静脉栓塞发生的高危险群。

临床表现

脚痛、发热、及肿胀常显示可能有下肢深部静脉血栓发生
咳嗽、发烧、心悸、呼吸有杂音。病人可能会有突发性或数天的呼吸困难或为期数星期的胸痛。假如病人出现肋膜性胸痛、胸部刺痛或咳血则表示可能出现了肺梗塞的情形,其特性为小的及较周边的梗塞。
肺栓塞时可能会有肺高压、心脏衰竭之情形,此时可出现颈静脉怒张、右心奔马心音、呼吸喘、甚至突发性之晕倒〈晕厥〉、严重的低血氧或心跳停止等情形。


检查及评估

假如肺栓塞被怀疑时,仔细的病史询问、身体检查及危险因子的评估是相当重要的。

心电图、胸部X光及动脉血液氧体分析。当急性心肺症发生时,在心电图上可能发现S1,Q3,T3 Pattern,右传导阻滞,P-波pulmonale,或右心偏轴等。
急性肺栓塞者,可能会有低血压之情形,但动脉血液氧体分析可能是正常的。
D-Dimer Test (敏感度高而专一性低)表示可能的静脉血栓及肺栓塞。但在感染、创伤、癌症或是楚于炎症时此检查也可以为阳性反应。
生化检查包括心脏酵素会上升,特别是在具有大量的肺栓塞时,另外,再临床上亦可检测BNP,当BNP〈Brain-natriuretic peptide〉上升则表示其造成肺高压的原因,主要为心脏衰竭,反之,则可能为肺部疾病所造成的肺高压。
影像学检查包括 肺通氧-灌流放射性扫描、胸部电脑断层摄影、核子医学检查及肺动脉血管摄影。但在肾功能不佳者,要小心显影剂对肾功能之伤害。


静脉血栓栓塞症之介绍:

一般而言,对于「静脉血栓栓塞症」的标准治疗是使用抗凝剂。起初使用注射型抗凝剂几天,再接着使用口服型抗凝剂数个月的疗程(至少约六个月)‧但是,抗凝血剂并不会促进血块溶解,并无法恢复大静脉的通畅性,也无法保护瓣膜功能,因此对于较大范围的近端血栓需要更进一步治疗。

对于在小腿的「远端深部静脉血栓」,由于许多会自动溶解,治疗目标在缓解症状、减少血栓扩展、与预防血栓复发。使用标准抗凝剂的疗程、加上配合适度的小腿运动、使用医疗用渐进式压缩袜,约一半的病人可在72小时内缓解,并且能够有效预防血栓复发。对于第一次发作的病人,一般建议抗凝剂疗程约3-6个月。

发生在大腿或大腿以上的「近端深部静脉血栓症」就比较严重。治疗目标在尽快溶解深部静脉血栓,以恢复静脉通畅,并且减少血块脱落到肺部的危险性。目前除了抗凝剂的治疗外另外可施行「导管引导式血栓溶解疗法」。经由超音波导引术将多孔导管放入深部静脉血栓内,给予血栓内药物溶解的疗法,称为「导管引导式血栓溶解疗法」。据近期文献报告,对于急性血栓症有87%可明显溶解(34%完全溶解,53%大部分溶解),并且可将危险的「肺部栓塞症」的发生机率降到1%左右。


肺栓塞之治疗
  1. Anticoagulation抗凝血剂治疗
  2. 卧床休息在深部静脉血栓的病人并不被建议。但肺栓塞一但被诊断确立,住院中的病人通常建议卧床休息24~48小时。当急性肺栓塞发生时,应给予静脉注射用的抗凝血剂(低分子量肝素、传统肝素等)作治疗。假如肺栓塞被高度怀疑,即使影像摄影还未完成,静脉注射或皮下注射的抗凝血剂即应开始给予且至少给予5天。Warfarin沃法灵(即为可迈丁Coumadin®)要于一开始即同时给予。静脉注射或皮下注射之抗凝血剂至少需使用5天,直到口服之沃法灵达治疗剂量2~3倍,连续2天。
    在使用肝素治疗静脉血栓栓塞症或肺栓塞时,需严密监测有无因肝素引起之血小板减少症与血栓症。当发生时应停止使用肝素而改用血栓抑制剂。当血小板数目回复正常时才可考虑改回沃法灵。
  3. 放置下腔静脉过滤器之适应症
  4. 无法使用抗凝血剂之人或在使用抗凝血剂期间,出现重大的出血及在接受过治疗后仍出现复发性的血栓者,可考虑放置下腔静脉过滤器来降低肺栓塞之机率。
  5. 治疗大量的肺栓塞
  6. 当大量的肺栓塞发生时易导致右心室衰竭,间接影响到右心功能,甚至造成生命危险。当肺栓塞合并低血压、右心室衰竭时应给予足够的液体补充、血管收缩剂的使用、当呼吸衰竭发生时应给予插管及呼吸器之支持。
  7. 体外维生系统(ECMO)支持
  8. 当肺栓塞合并呼吸衰竭或心因性休克时,当使用高剂量强心剂或高浓度的氧气仍无法维持其生命征象稳定、足够的氧合时,即应考虑体外维生系统(即叶克膜)之支持。只是体外维生系统也可能带来一些合并症,例如出血、感染,因血栓或栓塞而导致的中风,肢体缺血坏死等。
  9. 血栓溶解剂治疗
  10. 血栓溶解剂的治疗对于严重的氧合被影响或在影像摄影上被确认有大量的肺栓塞者,血栓溶解剂的治疗应该被考虑。但须注意其可能导致的副作用包括颅内出血、后腹腔及肠道之出血、外伤的出血或自侵入性导管处的出血等。
    使用血栓溶解剂之禁忌症为最近有过出血的病史,怀孕的人,有明显出血风险的人,最近有颅内、眼内、脊椎疾病或预施行重大手术或侵入性检查处置者,及最近刚施行过重大手术者。
  11. 外科手术
  12. 当大量的肺栓塞且合并生命征象不稳定或发生右心血栓,阵发性血栓时,可考虑以外科手术方法移除血栓。

预后

三个月整体死亡率约15%~18%,肺栓塞合并发生休克者,死亡最常发生在1小时之内。慢性脚部疼痛及肿胀即所谓的血栓后症候群及慢性血栓栓塞,肺高压则为长期性的合并症。

急性肺栓塞常为一致命性的疾病,75%的死亡病例发生于首次住院当中。其中约10%有可能会迅速致命,另外5%有可能于数天内死亡。约半数的病人会并发右侧心脏功能受损,住院死亡率是一般人的5倍左右。近年来有愈来愈多文献报导,及早而较广泛的使用血栓溶解治疗于急性肺栓塞有较佳的结果,但即使在接受适当血栓溶解治疗约有50%的血块会在一个月溶解,但是也有5%的病人肺部栓塞难以溶解,进而并发「肺部高血压症」,心肺功能明显退化,长期存活率也因此比较差。据估计下肢静脉血栓症约2/3的病人下肢功能会受影响,约有28%的病人会在5年内发生下肢典型的「血栓后症候群」,约有10%的病人更因此造成下肢静脉功能受损,导致慢性难缠的腿部肿胀。因此平时即应避免下肢深部静脉血栓症的发生,如果患有下肢静脉疾病且为高危险群病人应适当的运动、避免久坐、考虑穿着医疗用弹性袜来预防下肢静脉血栓发生以降低肺栓塞的发生。

亚东医院心脏血管外科

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