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冠状动脉绕道手术说明

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手术目的

取腿部静脉或内乳动脉等血管,接到狭窄阻塞的冠状动脉上,以期增加心脏血流供应、改善心肌缺氧、进而改善心脏功能。


成功率

依病人术前有无心脏衰竭、肝肾功能不良、感染及其他重大合并症而决定。本医疗团队会依据您临床症状、心导管及各项检查等来为您审慎评估手术可能有的风险及您可自此手术中获得好处及利益。 手术中医师会依病患实际状况及发现调整手术绕道的部位,目的皆希望病人手术平安并获得最大好处。


输血之可能性

视术前与术后之情形,在有临床症状与需要下,得予以输血。(手术前我们即会为您先行做好备血的准备)



一、冠状动脉疾病之简介

冠状动脉是心脏本身营养的血管,主要分为左主干及右冠状动脉其中的左主干又分为左前降枝和左回旋枝。 当冠状动脉因粥状硬化,脂肪样沉积物(斑块)在动脉壁上堆积逐渐造成冠状动脉狭窄且血流减少,或当斑块破裂时,碎屑块就可能部分或完全地阻塞动脉。 因此动脉供血的心肌区域无法再获得充足的血液和氧气。心肌受到损伤,因而导致心脏病发作。临床上可能显现心绞痛、心律不整、心肌梗塞或突发性瘁死。 但也有某些病患症状并不明显,尤其是老年女性或糖尿病患者,因此需特别注意。一旦冠状动脉疾病被诊断出来每位患者的治疗均不相同,依病患状况会给予抗血小板凝集剂, 例如:保栓通、阿斯匹灵等以减少血栓附着于血管狭窄处,进一步降低心肌梗塞的发生。另外使用硝酸盐类、乙型交感神经阻断剂、钙离子阻断剂、 血管紧缩素转换抑制剂可用来增加氧气之供应或减少氧气之需求。依照冠状动脉阻塞程度及部位可施行心导管经皮气球扩张术及支架置放术。 借由导管经由股动脉或桡动脉进入到冠状动脉狭窄处,利用导管上的气球将狭窄处撑开,达到增加血管管径的效果。但于治疗结束后,狭窄的管腔虽然扩大, 但受了伤的管腔则可能借着血管受伤后的修复增生过程,而使管腔再度狭窄变厚,尤其是本身有糖尿病、高血压且又未改变生活习惯的人更易发生再度狭窄的问题。 当严重及多条冠状动脉狭窄阻塞时则需施行冠状动脉绕道手术。


二、冠状动脉绕道手术其主要目的

冠状动脉绕道手术其主要目的是增加心脏的血液循环,改善心肌缺氧的问题。阻塞的冠状动脉,就像古老且拥挤的道路,不但是路面狭窄,两边又充满违章建筑及摊贩。冠状动脉绕道手术就等于是为拥塞的道路另辟一条高速公路,使血流通畅无阻。这条心脏的高速公路大多是取病人腿上的大隐静脉或内乳动脉来建立的。绕道狭窄阻塞的冠状动脉段, 以避开阻塞的区段,增加心肌血流的供应,而原来狭窄阻塞的部分,则不特别作处置。使用静脉当做移植物者,依国内外文献10年畅通率尚可达50-60%,使用内乳动脉当做移植物者,10年畅通率上尚可达80~90%。


三、冠状动脉绕道手术方法

目前实施开心手术时,传统的做法仍多为正中胸骨切开术,正中胸骨切开术可以提供最宽广的手术视野,手术比较容易进行,但是正中胸骨切开术的伤口很长,手术后会比较令人担心伤口感染疼痛及胸骨不易愈合的问题, 术中及术后出血量也较大(尤其是再次开刀的患者)。本院于冠状动脉绕道手术上采用了在适当的患者身上可以选择有别于传统的手术方式。

不停跳冠状动脉绕道手术:不需使用人工心肺机,心脏仍维持跳动的情况下,使用局部稳定器即可进行血管吻合。 其好处是大大降低因使用人工心肺机所造成的合并症,例出血、肾功能损坏、神经方面的异常如中风等,对手术前即有肾功能不良、脑中风的个案,更能提供手术中的安全保护。

  1. 不经胸骨切开之微创冠状动脉绕道手术:当您只有左前降枝冠状动脉阻塞疾病的病人,可以内视镜在免锯胸骨情形下摘取内乳动脉以作左前降枝的吻合,称内视镜辅助之冠状动脉绕道手术。合并有左回旋枝疾患者,则须另外撷取大隐静脉当移植材料,经肋骨之间的小切口进入胸腔后,利用特殊牵引器将皮肤及肋骨撑开作血管吻合,此称为侧胸冠状动脉绕道手术 。好处除了伤口小,失血量少之外,由于不需要碰触到上升主动脉,中风的机率极低。另外传统的冠状动脉绕道术的源头多为主动脉,但在严重动脉硬化的主动脉上接血管易产生粥状硬化的小碎片掉落,随血流飘出导致脑中风的危险。本院发展了利用左锁骨下动脉当源头以避免因粥状硬化的小碎片掉落所导致的脑中风。 也因为可保留大部份胸骨及肋骨的连续性,这对术后复原尤其有利,特别是肺功能不佳的老年人及有骨质疏松的年长妇女等患者在手术后很快就可脱离呼吸器并下床走动。
  2. 于大隐静脉摘取部分,亦可使用微创内视镜静脉摘取技术使用特定仪器在皮肤切开1~2个约2~3公分的手术伤口经由影像引导进行大隐静脉摘取,此法大大的改善术后伤口之疼痛,及降低因伤口大所造成的感染及愈合不良的问题,尤其在糖尿病、肥胖患者身上更具成效。

四、冠状动脉绕道手术施行时间及住院时间
  1. 一般来说手术时间约为4~5小时但若同时实行其他手术 (例如办膜、心室重塑等)则增加为5-6小时 ,家属等待的时间因包括术前准备、麻醉及ICU安置,所以会额外再加1小时以上。
  2. 一般常规的开心手术后须于加护病房观察2~3天,整个住院日期约为7~10天。但当您正处于心脏衰竭、心肌梗塞或术前即已使用呼吸器及强心剂等,则住院天数及加护病房观察天数则会延长,直至状况稳定。

手术风险:

(没有任何手术〈或医疗处置〉是完全没有风险的,以下所列的风险已被认定,但是仍然可能有一些医师无法预期的风险未列出。)


一、一般手术的风险
  1. 全身麻醉之下,肺部可能有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染机率。尤其在抽菸患者或术前肺功能不佳者,再加上手术后因疼痛不敢深呼吸咳痰或施行侧胸伤口的患者,较易有术后肺部扩张不完全的情形,可能增加术后肺炎的发生,可能需抗生素和较长的呼吸治疗。一般情形下,心脏手术采全身麻醉,麻醉医师会在手术前进行麻醉风险评估并在手术中帮助提供病人最好之麻醉品质。
  2. 由于手术时间长达3~4小时,肢体可能产生深部静脉血管栓塞,并伴随疼痛和肿胀。凝结之血块可能会流散并进入肺脏,造成肺动脉栓塞致生命危险,惟此情形并不常见。
  3. 因承受压力,可能造成压力性溃疡、肠胃道出血,糖尿病患者术后的血糖升高,可能需施打胰岛素来获得较好的血糖控制。
  4. 因全身麻醉需接受气管内插管,因此拔管后病人可能会出现喉咙痛,少部分的人会因为声带受损而出现暂时声音沙哑吞食流质易呛到的情形,不过此情形多可自行恢复。
  5. 手术麻醉中所使用的药物某些体质较特异之病人会出现过敏的情形,轻则出现红疹、皮肤痒,严重则会出现过敏性休克甚至死亡。因此当您对某些药物有过敏现象时请务必提醒我们。
  6. 接受开心手术后需于加护病房观察数天,某些病人会出现意识混乱、日夜颠倒的情形,即所谓的加护病房症候群。通常较易发生于年纪大、接受大手术及处在一个隔离的环境,多数病人于转出加护病房数天即会慢慢改善。

二、因开心手术所伴随的风险
  1. 由于血管阻塞为全身性的疾病,心脏血管会阻塞,身上所有的血管皆有发生阻塞的可能。在手术及住院期间,从脑中风至下肢血管阻塞都有可能发生。因此主动脉硬化厉害或颈动脉有狭窄、之前既已发生过中风的病人较其他病患有较高的中风的风险。
  2. 当心脏衰竭发生心输出量不足,全身所有的器官都会遭殃,尤其是之前即有血循不良的部分更易发生问题。
  3. 在手术前肝功能不良、洗肾病人、进行紧急手术或手术前心脏衰竭使用强心剂,或现正处于感染性心内膜炎活动期的病人则大大的增加手术风险。因此我们所谓的重大合并症包括中风、呼吸衰竭、心脏衰竭需要使用强心剂或辅助器、肝肾衰竭需暂时洗肾或长期洗肾、伤口感染引发败血症甚至死亡等。
  4. 糖尿病患者若血糖控制不良、术前体重过重或过轻者、洗肾患者、及手术前有其他的感染或使用类固醇等会降低身体免疫力的药物的病人,手术后较易发生伤口感染的情形。
  5. 呼吸衰竭:在心脏手术完成后,除了心脏功能的恢复之外,呼吸功能的恢复亦是十分重要,倘若呼吸功能恢复缓慢,将导致呼吸器使用的时间延长,而会有产生肺炎的可能性。
  6. 经评估后因心脏功能不佳或必须伴随施行瓣膜手术则在手术过程中无可避免需使用体外循环机以替代手术过程中的心肺功能,因此会增加出血、肾功能不良、中风及肺功能不良的合并症。
  7. 当手术中因心脏衰竭可能须机械性心脏辅助,包括主动脉气球帮浦及严重心脏衰竭危及生命需放置叶克膜体外维生系统,此类病人会增加术后伤口感染及肢体缺血的风险。
  8. 手术中及手术后病人可能发生出血情形,尤其在手术前肝功能不良、洗肾病人、二度手术或合并进行其他主动脉或瓣膜手术的病人及术前使用抗凝血剂、 阿斯匹灵等药物者,这类病人更增加出血风险。因此病人可能需要输血或补充点滴等,但若出血厉害可能需重返开刀房止血。
  9. 消化所有开心手术病人皆可能于手术中、术后恢复期甚至出院返家后发生心律不整,可能需药物治疗,严重时需施予电击,而致命性心律不整有可能造成生命危险。虽然种种状况都可能发生, 但家人平安的希望也是我们医疗团队同样的信念,因此我们当竭尽所能来照顾您的健康及解决一切可能面对的问题或合并症,唯对上述这些不可预知的潜在危险性我们有义务于手术前向您告知。道出血或缺血性肠炎。
  10. 手术后会有伤口疤痕形成,依个人体质不同,可能形成蟹足肿。
  11. 手术伤口的疼痛。

其他替代方案

(这个手术〈或医疗处置〉还有的替代方案如下,如果您决定不施行这项手术〈或医疗处置〉,可能会有不适用之情况与风险,请与医师讨论。)

  1. 药物治疗:依病况使用硝酸盐类、乙型交感神经阻断剂、钙离子阻断剂、血管紧缩素转换抑制剂等增加氧气之供应或减少氧气之需求。硝酸盐类、钙离子阻断剂、血管紧缩素转换抑制剂等可扩张冠状动脉, 抗血小板凝集剂如保栓通阿斯匹灵等可减少血栓附着于血管狭窄处,进一步降低心肌梗塞的复发。唯药物只能改善症状不能改变已狭窄阻塞的部分。
  2. 冠状动脉气球扩张术及支架置放:此部分效益、风险以及长期畅通率请征询原心脏内科医师。

手术后续治疗计画与预期结果
  1. 在加护病房内您将会被接上各类监视器包括心电图、血压、呼吸监视器以观察术后心脏变化;另外身上将会有多条注射管路以输注液体及药物。 当您于手术麻醉醒来时您会发现双手被约束,以防止身上重要管路不慎拔除。当您清醒及气管插管拔除后既会将双手约束解除,身上的管子也多于术后2~3天拔除。
  2. 伤口疼痛、咳嗽、头晕、心律不整、食欲欠佳等情形常于手术后出现,大多可于药物调整及复健下于出院前获得大幅度的改善。伤口的观察及照护须延续到拆线后。
  3. 须提醒您手术后仍须保持持续运动、控制原有的疾病例如高血压、糖尿病及高血脂等。注意可能伴随的疾病,例如脑中风周边血管疾病等,更重要的除依病情规则服用药物外请务必戒菸。

亚东医院心脏血管外科

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