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心房中膈缺损修补手术说明

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手术目的

矫正先天性心脏缺陷导致的血流方向异常,以期维持或改善病人之心脏或肺脏循环及功能。


成功率

依病人术前有无心脏衰竭、心肺衰竭、肺动脉高压、肝肾功能不良、感染及其他重大合并症而决定。 本医疗团队会依据您的临床症状、心导管及各项检查等来为您审慎评估手术可能有的风险及您可自此手术中获得好处及利益。


输血之可能性

视术前与术后之情形,在有临床症状与需要下,得予以输血。(手术前我们即会为您先行做好备血的准备)



手术适应症与效益

(经由手术,您可能获得以下所列的效益,但医师并不能保证百分之百达成,且手术效益与风险性间的取舍,应由您决定。)


一、心室中膈缺损相关说明

心脏约于受孕后第三周开始形成,第八周完成。位于胸腔中间偏左的部位, 约拳头般大小;心脏以「心中膈」分为左心、右心,每一边又分为上、下,上为心房,下为心室,共有四个腔室。当左、右心室中膈有了破洞的时候,我们称之为「心室中膈缺损」。

心室中膈缺损对心脏的影响就是使左心室部分含氧的鲜血经由此冲向右心室,结果左心室要打到全身的血液量减少; 而右心室的工作量却因此增加了。而流向肺动脉到肺部的血也同时增加,这些额外的负担,不但是浪费,而且也造成心脏的扩大,进而发生心脏衰竭。

在新生儿期,由于右心与肺动脉的压力稍高,可以阻挡左心冲过来的血,所以出生第一个礼拜内,可能还听不到心杂音。出生第一个月内,因两边交通流量尚不大,即使缺损很大,很少有心衰竭。心室中膈的缺损,因位置与大小的不同,造成的影响也不同。小的缺损对小孩常没有什么影响,大约有1/3到一半的病人,此缺损会自动愈合或变小。中等以上的缺损可容许较多的血量由左心室冲向右心室,使右心额外负担增加更多,流到肺部血液多,压力也就增加,结果造成「肺动脉高压」,心衰竭也就发生了。 若缺损很大,此类婴儿早期即可发生心脏衰竭,在大哭或呼吸道感染时,偶然可见到发绀现象,这类小孩常死于呼吸道感染及心衰竭,因肺部阻力增加,右心至左心的缺血分流也增加。

一旦被发现有心室中膈缺损杂音,应该带给小儿心脏专科医师诊查,为小孩估计破洞大小、位置、心脏状况及右心、肺动脉压力是否有增高趋向,来决定继续观察或须药物治疗,甚至安排心导管术,进一步鉴定,或开刀矫正。倘若缺损不大,且为膜边型(第二型),大部份病人是不需开刀,不过须长期追踪。对患心室中膈缺损的小孩,不必太限制他们的日常生活。 但在治疗牙齿、拔牙、摘除扁桃腺、咽喉手术、胃肠、泌尿发炎时,要小心处理,因为心脏有缺陷,细菌容易从外表一个小病灶,跑到心脏去,造成细菌性心内膜炎。

若心室中隔缺损很小,心脏功能又正常,患者则多能从事剧烈的运动,因此中、小型缺损的病童没有活动限制。至于大型心室中隔缺损的病童仅能进行「轻度等长-轻度动态运动」的运动, 而且必须等到修补手术后六个月,才能取消运动限制;如果手术后仍残留有中、大型缺损或肺高压、心律不整等变化,仍然要限制运动(限制轻度等长-轻度动态运动)。


二、心室中膈缺损之治疗
  1. 药物治疗:临床上可利用强心剂(Digoxin毛地黄)及利尿剂(Lasix)、血管扩张剂来控制郁血性心衰竭情形且须长期追踪到一岁左右来决定是否开刀。如果有下列情形之一者,可能需要提早开刀:
    不易控制的心衰竭。
    经常肺部感染。
    发育迟缓。
    肺高压。

  2. 心室中膈缺损之外科手术治疗主要以心室中膈修补手术为主。

三、手术方法

传统手术方式:实施开心手术时,传统的做法是正中胸骨切开术。正中胸骨切开术可以提供最宽广的手术视野,将整个心脏及主动脉、肺动脉与腔静脉等大血管的构造看的很清楚,手术比较容易进行。但是正中胸骨切开术的伤口很长, 手术后会比较令人担心伤口疼痛感染及胸骨不易愈合的问题,术中及术后出血量也较大(尤其是再次开刀的患者)。尤其对于再次开刀的患者,若实施正中胸骨切开术,则会有因组织沾黏而大量出血。
微创心室中膈缺损修补手术:(施行在成人或青少年以上)
本院目前可经由右胸骨旁第2、3、4肋间进入,距身体中线五公分处划下一道长约6~8公分的纵向皮肤切口来完成心室中膈缺损修补手术;病人可以维持胸骨的完整性、减少手术后的疼痛、降低肺功能的伤害。
经由微创施行心室中膈缺损手术,病人除胸口处小于10公分的伤口外,腹股沟处或右锁骨下缘会多一个2~3公分伤口用于施行体外循环。


四、手术实行时间

一般来说手术时间约为3~4小时,但若同时并行其他手术(例如:瓣膜手术、血管手术等)则会因手术复杂性而增加。 手术后须于加护病房观察1~2天,整个住院日期约为7~10天。假如您正处于心脏衰竭、心肺衰竭、肺动脉高压或术前即已使用强心剂,则住院天数及加护病房观察天数会延长,直至状况稳定。


手术风险:

(没有任何手术〈或医疗处置〉是完全没有风险的,以下所列的风险已被认定,但是仍然可能有一些医师无法预期的风险未列出。)


一、一般手术的风险
  1. 全身麻醉之下,肺部可能有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染机率。尤其在抽菸患者或术前肺功能不佳者,再加上手术后因疼痛不敢深呼吸咳痰或施行侧胸伤口的患者,较易有术后肺部扩张不完全的情形,可能增加术后肺炎的发生,可能需抗生素和较长的呼吸治疗。一般情形下,心脏手术采全身麻醉,麻醉医师会在手术前进行麻醉风险评估并在手术中帮助提供病人最好之麻醉品质。
  2. 由于手术时间长达3~4小时,肢体可能产生深部静脉血管栓塞,并伴随疼痛和肿胀。凝结之血块可能会流散并进入肺脏,造成肺动脉栓塞致生命危险,惟此情形并不常见。
  3. 因承受压力,可能造成压力性溃疡、肠胃道出血,糖尿病患者术后的血糖升高,可能需施打胰岛素来获得较好的血糖控制。
  4. 因全身麻醉需接受气管内插管,因此拔管后病人可能会出现喉咙痛,少部分的人会因为声带受损而出现暂时声音沙哑吞食流质易呛到的情形,不过此情形多可自行恢复。
  5. 手术麻醉中所使用的药物某些体质较特异之病人会出现过敏的情形,轻则出现红疹、皮肤痒,严重则会出现过敏性休克甚至死亡。因此当您对某些药物有过敏现象时请务必提醒我们。
  6. 接受开心手术后需于加护病房观察数天,某些病人会出现意识混乱、日夜颠倒的情形,即所谓的加护病房症候群。通常较易发生于年纪大、接受大手术及处在一个隔离的环境,多数病人于转出加护病房数天即会慢慢改善。

二、因开心手术所伴随的风险
  1. 心脏衰竭:大部份的心脏手术在进行时心脏必须停止跳动,待手术完成后才慢慢恢复跳动,在心脏恢复的过程中可以强心剂促进心脏功能的恢复,若在高剂量的强心剂支持下,心脏仍无法供应全身循环所需的话,病人可能有生命危险。由于心脏是全身血液的来源,当心脏衰竭发生时,由于心输出量不足,可能导致全身各器官的血液灌流量不足引发器官衰竭。 尤其是手术前就已有心脏衰竭、心肺衰竭、肺动脉高压或使用强心剂者。必要时,需置放主动脉内气球帮浦或叶克膜,以辅助心脏功能-此类病患会增加术后伤口感染风险及肢体缺血截肢的风险。
  2. 大出血:心脏是全身血液最大量的地方,在手术完成而且在止血完成之后病患的情况才能趋于稳定,万一出血的问题无法得到有效的控制的话,或突发性大出血,病患亦可能有生命危险。尤其在手术前肝功能不良、洗肾病人、 二度手术或合并进行其他主动脉手术的病人及术前使用抗凝血剂、阿斯匹灵等药物者,这类病人更增加出血的风险。因此手术中或手术后病人可能需要输血,若出血厉害可能需重返开刀房止血。
  3. 脑中风:包括梗塞或出血。
  4. 肾衰竭:可逆或不可逆,必要时须接受腹膜透析或血液透析。
  5. 呼吸衰竭:在心脏手术完成后,除了心脏功能的恢复之外,呼吸功能的恢复亦是十分重要,倘若呼吸功能恢复缓慢,将导致呼吸器使用的时间延长,而会有产生肺炎的可能性。
  6. 所有开心手术病患皆可能于手术中、手术后、恢复期甚至出院返家后发生心律不整,可能需药物治疗,严重时需施予电击,而致命性心律不整有可能造成生命危险。虽然种种状况都可能发生, 但您希望家人平安所有的医疗团队也具同样的信念,因此我们当竭尽所能来照顾您的健康及解决一切可能面对的问题或合并症,唯对上述这些不可预知的潜在危险性我们有义务于手术前向您告知。
  7. 伤口感染的可能性。
  8. 末端肢体缺血,可能面临截肢的风险。
  9. 消化道出血或缺血性肠炎。
  10. 胰脏炎。
  11. 非功能衰竭。
  12. 心律不整。

手术后续治疗计画与预期结果
  1. 在加护病房内您将会被接上各类监视器包括心电图、血压、呼吸监视器以观察术后心脏变化;另外身上将会有多条注射管路以输注液体及药物。 当您于手术麻醉醒来时您会发现双手被约束,以防止身上重要管路不慎拔除。当您清醒及气管插管拔除后既会将双手约束解除,身上的管子也多于术后2~3天拔除。
  2. 伤口疼痛、咳嗽、头晕、心律不整、食欲欠佳等情形常于手术后出现,大多可于药物调整及复健下于出院前获得大幅度的改善。伤口的观察及照护须延续到拆线后。
  3. 须提醒您手术后仍须保持持续运动、控制原有的疾病例如高血压、糖尿病及高血脂等。注意可能伴随的疾病,例如脑中风周边血管疾病等,更重要的除依病情规则服用药物外请务必戒菸。
  4. 若合并有瓣膜手术并使用机械性瓣膜患者术后须终生服用抗凝血剂(可迈汀或沃法灵)须注意与日常食物的交互作用。

亚东医院心脏血管外科

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