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急性主動脈剝離的外科治療

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每年冬天是主動脈剝離最好發的季節。什麼是主動脈剝離?簡單來說,就是主動脈內層破了一個洞,因此血液直接衝入血管壁,將血管壁撕裂開來。依據撕裂的部位不同,可分為A型以及B型(圖一、二)。

A型剝離是指「升主動脈撕裂」。升主動脈直接與心臟相連,承受心臟直接輸入的強大血流衝擊。因此升主動脈剝離為外科急症,必須緊急正中開胸置換人工血管。是和死神拔河的嚴重病症。剝離後每小時約増1%的死亡率,未及時接受手術者,發作後兩日內的死亡率可達五成。未採取手術治療者,死亡率可達九成。B型主動脈剝離則指「降主動脈撕裂」。降主動脈在頭頸部的大分枝之後,流經此處的血流已經比升主動脈少。大部分B型剝離可先入加護病房妥善控制血壓,不見得需要緊急手術。但若有內臟缺血或主動脈壁滲血等狀況,仍有可能需要緊急接受主動脈覆膜支架手術。


圖一 A型主動脈剝離:

升主動脈撕裂。升主動脈直接與心臟相連,承受心臟直接輸入的強大血流衝擊。因此升主動脈剝離為外科急症,必須緊急正中開胸置換人工血管。剝離後每小時約増1%的死亡率,未及時接受手術者,發作後兩日內的死亡率可達五成。 (黃振銘醫師手繪)

圖二 B型主動脈剝離:

降主動脈撕裂。降主動脈在頭頸部的大分枝之後,流經此處的血流已經比升主動脈少。大部分B型剝離可先入加護病房妥善控制血壓,不見得需要緊急手術。但若有內臟缺血或主動脈壁滲血等狀況,仍有可能需要緊急接受主動脈覆膜支架手術。(黃振銘醫師手繪)

A型主動脈剝離是一項外科急症,臨床表現千變萬化。人體所有的血管都是由主動脈分枝而出,主動脈剝離後任何一條血管都有可能受到影響,因此「中風、心肌梗塞」都是可能的臨床表現(圖三、圖四)。

圖三 主動脈剝離延伸入頸動脈

造成頸動脈剝離,影響通往腦部血流,故主動脈剝離以中風為臨床表現。(黃振銘醫師手繪)

圖四 主動脈剝離造成冠狀動脈剝離

因此臨床上以心肌梗塞表現。此類患者在急診常因心肌梗塞被投與大量抗血小板藥物,因此常造成主動脈剝離手術後止血困難。(黃振銘醫師手繪)

升主動脈內層破裂,血流衝出,形成「假腔」(原來的動脈管腔則稱為真腔),而假腔僅靠一層薄薄的血管外層來支撐。因為升主動脈在心臟出口直接承受巨大的血流衝擊力,立即破裂的風險很大,因此必須要搶時間緊急正中開胸用人工血管置換剝離的升主動脈、主動脈弓(圖五)。這是一項重大且困難的心臟手術,手術時間動輒6~10個小時,但惟有手術,才可將高死亡率的A型主動脈剝離之死亡率由九成降至兩成以下。

圖圖五 A型剝離緊急開胸人工血管置換手術

手術有多種不同方法與範圍,圖示為最徹底之手術治療:全主動脈弓置換加上將主動脈覆膜支架置放。惟在手術風險極高、術前休克嚴重的患者,醫師必須適度縮小手術範圍,爭取患者度過手術的機會。(黃振銘醫師手繪)

B型主動脈剝離,受惠於「血管內治療」技術蓬勃發展,大多數病人已不再需要傳統的側面開胸人工血管置換手術。歐美的治療準則已經修改為:有內臟缺血或主動脈壁滲血的複雜性剝離,以「主動脈覆膜支架」為治療之首選。主動脈覆膜支架不同於一般裸金屬支架,在金屬支架外層還包覆有人工血管,因此在主動脈剝離的患者,可以隔開血流,減少流往假腔的血流,從而免除血管破裂的致命性風險(圖六)。置入人體的方式僅需由鼠蹊部的股動脈,使用特殊的導管技術,在X光的導引之下,順著血管逆流而上,送到主動脈撕裂處釋放。配合血管關閉器的使用,患者身上可以完全沒有任何手術切口,便完成治療。

圖六 主動脈覆膜支架可由鼠蹊部的股動脈順流而上

在血管攝影的導引之下釋放在主動脈破口處,阻止血液流向假腔。若配合血管關閉器使用於股動脈,則患者可以完全沒有任何手術切口,就完成手術。(黃振銘醫師手繪)

接受主動脈覆膜支架置放的患者術後3~6個月,會在門診安排受電腦斷層掃描追蹤。主要的原因是主動脈內膜撕裂處多半不只一處,在急性期,覆膜支架雖然封住了降主動脈主要的裂口,但一些腹部的小裂口仍可能有血流持續衝擊假腔。依據電腦斷層掃描的結果,可以判斷假腔血流的大小,若血流仍大,造成假腔持續擴大,則可再次藉由血管內治療的方式修補,以免將來再度造成緊急狀況。通常滲漏修補手術較原本手術簡單,僅需住院2~3天。


本院經過多年努力,目前在主動脈剝離的手術治療技術居於領先地位。雖然是艱困的手術,對於醫療團隊是很大的體力負擔,但全體團隊仍持續精進,希望能夠救治更多主動脈剝離的重症患者。

亞東醫院心臟血管外科

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