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使用主動脈覆膜支架(Stent Graft)治療主動脈疾病

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最近十多年來,血管內治療技術蓬勃發展,大大減低了血管疾病治療的侵襲性,許多傳統的開胸、開腹手術,都已變成罕見的手術。 除了大家熟悉的心臟冠狀動脈支架之外,上至頸動脈、下至下肢動脈等血管疾病,95%以上都可以用氣球擴張、支架置放等血管內治療技術來完成。 不僅完全沒有傷口,多數患者更只要2~3天即可出院。不僅小血管可用血管內治療來處理,令人聞之色變的主動脈剝離、主動脈瘤等致命性大血管疾病, 也有越來越多的患者可用主動脈覆膜支架(stent graft)來治療。主動脈覆膜支架不同於一般裸金屬支架,在金屬支架外層還包覆有人工血管, 因此在主動脈剝離及主動脈瘤的患者,可以隔開血流和有病變的主動脈,從而免除血管破裂的致命性風險。

民國99年,健保給付腹主動脈覆膜支架;民國100年,健保給付胸主動脈覆膜支架。原本動輒40~50萬的醫材,健保給付之後,造福更多病人。

「主動脈瘤」指的是主動脈局部擴大,外觀看起來像「腫瘤」一樣。動脈瘤通常隨年紀增加而逐漸擴大,直徑越大,動脈壁撐得越薄,破裂風險會逐漸增加。 主動脈瘤破裂是致命性疾病,依據醫療發達的英、美兩國所發出的全國性報告,主動脈瘤破裂的患者,死亡率都超過一半。 因此一般來說腹主動脈瘤大於5公分、胸主動脈瘤大於5.5~6公分,破裂的風險就大於手術的風險,建議要積極治療。有了覆膜支架之後, 開胸、開腹的主動脈手術大幅減少。經由鼠蹊部的股動脈,使用特殊的導管技術,在X光的導引之下,把「覆膜支架」放到主動脈瘤處, 去除動脈血壓對主動脈壁的衝擊(如圖一),從而減低受血流衝擊而破裂的機會。

圖一 以胸主動脈瘤為例,覆膜支架可以阻隔血流衝擊擴張後薄而脆弱的血管壁,進而減少動脈瘤破裂的機會

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    「主動脈剝離」是一項更為致命的疾病,成因是因為主動脈最內層破裂,導致血流衝出,形成「假腔」(原來的動脈管腔則稱為真腔), 而假腔僅靠一層薄薄的血管外層來支撐。若剝離包含心臟連接心臟的升主動脈,因為升主動脈在心臟出口直接承受巨大的血流衝擊力,立即破裂的風險很大, 因此緊急正中開胸主動脈手術仍是必須。若未及時手術,兩天內死亡的風險即達50%,一周內死亡的風險即達90%。相對地, 若剝離處在主動脈弓或是降主動脈(即剝離未包含升主動脈),有很多病人可以用血壓控制等保守性治療來處理。因為假腔僅靠一層薄薄的動脈外膜包覆, 很難抵擋動脈壓力的衝擊,因此也會隨時間而擴大,當然,直徑越大,破裂的風險也就越高。當直徑擴大到5.5~6公分以上,因為破裂風險大於手術風險, 即需要積極治療。在主動脈覆膜支架技術已日漸成熟的今日,多數患者適用主動脈內覆膜支架治療,側面開胸手術主動脈置換手術已極為少見。 主動脈覆膜支架可以將動脈的破裂處(稱為破口)封住,因此血液不再(或減少)衝入假腔,而免除破裂風險(圖二)。

圖二 左圖顯示胸主動脈內層破裂(稱為破口, “entry tear”處),導致血流衝出管腔,形成鼓出來的假腔(false lumen)。 而假腔僅靠薄薄的血管外膜包覆,因此會不斷擴大,導致破裂。右圖顯示用主動脈覆膜支架封住破口,減少假腔的血流衝擊, 並造成假腔逐步血栓(thrombosed false lumen)。


Nienaber C A et al. Circulation. 2009;120:2519-2528

覆膜支架置放手術只要在兩側鼠蹊部各做3~4公分左右的切口,因此可考慮在局部麻醉或是區域性麻醉(如腰椎麻醉)下進行。 但目前大多數患者仍然是以全身麻醉為主,主要是因為全身麻醉下主動脈攝影的品質較為理想,可將主動脈覆膜支架放得更加精準。 幾乎所有全身麻醉的患者都可在開刀房直接拔除氣管內管,在恢復室觀察一小時返回普通病房,不需住進加護病房,總住院天數約3~4天即可出院。 而近一兩年來,透過『血管關閉器』的使用,連鼠蹊部的切口都可以省去,鼠蹊部僅需兩個動脈穿刺、小於一公分的傷口(圖三)。 也因為如此,連鼠蹊部動脈切開的傷口都能省去之後,目前國內外都有醫院在嘗試更精簡的療程:門診手術,也許將來主動脈覆膜支架真有可能變成常規的門診手術!

圖三 兩側鼠蹊部僅有小於一公分的傷口,完全不需任何縫合,癒合之後幾乎看不到傷口

兩側鼠蹊部僅有小於一公分的傷口,完全不需任何縫合,癒合之後幾乎看不到傷口

    近幾年,主動脈覆膜支架的技術持續發展。手工開窗與分支式覆膜支架(圖四)的發展,讓原本只適用於治療「無大分枝處」的主動脈, 演進到連接近主動脈弓部(有通往腦部與雙手的大分枝)、上腹主動脈(有通往肝、腸、胃、腎等的大分枝),都可以使用覆膜支架治療。 因此能夠適用於主動脈覆膜支架治療的患者大大增加。

圖四 四分枝式支架。四個分枝分別通往腹部的腹腔幹、上腸系膜動脈、雙側腎動脈。因此可適用於治療上腹部的複雜型主動脈疾病。

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接受主動脈覆膜支架置放的患者術後3~6個月,會在門診安排受腦斷層掃描追蹤。主要的原因是,覆膜支架的治療原理是「阻隔血流對血管壁的衝擊」, 因此若有些許縫隙滲漏,則動脈瘤本身、或剝離後的假腔仍存在被血流衝擊而破裂的風險。依據電腦斷層掃描的結果,可以判斷滲漏的有無, 若有,也可藉此判斷滲漏程度是否需要用血管內治療的方式修補。通常滲漏修補手術較原本手術簡單,僅需住院2~3天。

亞東醫院心臟血管外科

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