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周邊動脈繞道手術說明

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手術目的:

手術施行部位及範圍視手術前電腦斷層影像主動脈瘤的範圍而定且主治醫師會依手術發現調整手術方式。主要目的為預防擴大的主動脈突發性的破裂,並致出血而死亡。


成功率

依病人術前有無心臟衰竭、肝腎功能不良、感染及其他重大合併症而決定,本醫療團隊會依據您臨床症狀及各項檢查等來為您審慎評估手術可能有的風險及您可自此手術中獲得好處及利益。


輸血之可能性

視術前與術後之情形,在有臨床症狀與需要下,得予以輸血(手術前我們即會為您先行做好備血的準備)。



主動脈剝離症手術適應症
  1. 主動脈剝離症:A型,即升主動脈剝離症,可能包含降主動脈剝離症,心包膜積液伴隨或不伴隨主動脈瓣閉鎖不全。
  2. 主動脈剝離症:B型,即降主動脈剝離症,主動脈擴大即將破裂,可能合併肋膜腔積血,腹腔臟器或下肢缺血,脊髓神經麻痺(下肢麻痺),或持續疼痛。
  3. 主動脈已破裂。
  4. 主動脈即將破裂。

一、何謂主動脈剝離

由心臟打出來的血液,往身體上升進行,再經行轉折進入胸腔,下降直行到腹腔。這上升行進的路徑即為上升主動脈,轉折彎曲處即主動脈弓,下降行進路徑即下降主動脈,以上便是我們人體所謂大血管的行進路徑。而大血管的行進當中也提供心臟、腦部、消化系器官、腎臟器官、脊錐及四肢的血流。 人體的大血管,其構造主要可分為三層:內層、中層、外層。隨著年紀變化,與多種不同因素的參與如遺傳、飲食習慣、個人習慣(抽煙)、高血壓、高血脂等,每個人的大血管品質、耐壓性及微細結構都有所改變。當有一天大血管出現不尋常的血壓或外來壓力時(如撞擊力,拮抗牽引力)將會造成大血管內層的破裂,而內層結構便與中層漸近分開這便是所謂主動脈(大血管)剝離。


二、主動脈剝離症狀

發生時會有持久且嚴重的疼痛感,這個疼痛可由前胸往後背傳導,或先是由上背痛往前胸傳導。症狀和開始剝離的位置和剝離的範圍有關,其他症狀也有可能合併,例如中風、下肢無力,更有些人在疾病開始即發生猝死。


三、為何會導致眾多的合併症

急性主動脈剝離致死率高達90%,最立即致死的剝離,就是外膜破裂合併大量出血(位置通常在心包膜及左側胸腔)。 因內層破裂血流經由內膜的裂孔,進入血管壁中,將血管內膜和中層撕開,而血流可以在此撕裂開的空間中流動,形成所謂的「假腔」。 由於「假腔」的形成,主動脈的管腔一分為二,而假腔往往會壓迫所謂的『真腔』,可能會造成身體各處的血液供應不足,形成肢體或腦部的缺血現象, 又由於假腔的外圍不是完整的血管壁結構,因此較為脆弱,容易破裂造成大出血或心包填塞死亡。而剝離的過程很有可能堵住主動脈的任何一條分枝, 因而使得靠這條分枝供應血液的器官壞死或功能衰竭;它也經常破壞心臟出口處的主動脈瓣,而造成急性主動脈瓣閉鎖不全。因此緊急及積極的治療是避免死亡的唯一方式。

主動脈是全身循環之上游供應中心,如果破裂的地方影響到心臟的冠狀動脈血管,會造成心肌梗塞及心臟休克。如果破裂的地方壓迫到供應腦部血壓,便會造成缺血性中風;另外,由於假腔的形成,阻斷了末端器官的血流供應而造成不同可能的合併症(主動脈弓-中風3~7%,肋間動脈-脊椎神經缺血性癱瘓2~6%,腎動脈-急性腎衰竭5~25%,腸繫動脈-內臟器官缺血壞死3~5%,腸骨及股動脈-下肢缺血壞死),以上也是主動脈剝離常見的併發症。


四、主動脈剝離的分類(目前有兩種分類)

Dailey以左鎖骨下動脈為界線,將它簡化為(Standford分類):
A型,升主動脈的剝離,需要心臟外科緊急手術。
B型不包括升主動脈之外的剝離,採用內科藥物治療為主。
早期 DeBakey根據主動脈剝離的部位及程度分為三類型:
第一型,是由升主動脈剝離延伸到腹主動脈。
第二型,由升主動脈剝離,僅止於主動脈弓。
第三型,由左鎖骨下動脈剝離往遠端延伸到降主動脈或腹主動脈。


五、治療及處置

急性主動脈剝離的治療分為內科藥物及外科手術治療。選擇何種方式依據主動脈剝離的區域而定。 簡單的說所有主動脈近端的剝離,需要心臟外科緊急手術。所有遠端的剝離,大多採用內科藥物治療為主,若僅有主動脈血腫未達剝離時,則也會以內科藥物控制,除非血腫>1cm,則仍建議外科治療。


六、心臟血管外科的手術治療方式

主動脈剝離症若波及從心臟到頭頸動脈的這一段(即升主動脈),即前面所稱之為A型主動脈剝離症,由於這段主動脈位在心包膜腔內(又靠近心臟及頭部更為危險),若只給予內科治療一週內約為50%的病人死亡,因此一旦病人被診斷出有急性A型主動脈剝離症,都應儘快開刀治療。

而遠端型剝離合併影響重要器官血流(例如合併内臟缺血壞死下肢麻痺)或囊狀動脈瘤形成或破裂主動脈瓣閉鎖不全 或藥物無法控制血壓及減輕疼痛亦需考慮接受手術治療。

實施主動脈剝離手術,多採正中胸骨切開術。正中胸骨切開術可以提供最寬廣的手術視野,將整個心臟及主動脈、肺動脈與腔靜脈等大血管的構造看的很清楚,手術比較容易進行。若手術部位在胸腔主動脈則採左側胸開胸方式。不管何種方式進行傷口皆很大,皆須使用體外循環機(手術中暫時替代心臟及肺臟的機器,為提供主動脈手術較無血的環境以利手術進行)輔助手術的進行。


七、主動脈剝離手術施行時間

主動脈剝離手術所需的時間依所需進行的手術範圍而不一定,但至少需6~8小時以上,有時因止血困難所需的時間甚至可長達10個小時以上。而在這個大手術後,病人需於加護病房內觀察,直至呼吸管拔除,生命跡象穩定後即可轉至一般病房。因此,於加護病房及住院時間完全需視主動脈剝離有無發生重大合併症而決定。短可至3~5天,長可達1星期甚至數個月等。


手術風險

(沒有任何手術〈或醫療處置〉是完全沒有風險的,以下所列的風險已被認定,但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。)


一、一般手術的風險
  1. 全身麻醉之下,肺部可能有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染機率。尤其在抽菸患者或術前肺功能不佳者,再加上手術後因疼痛不敢深呼吸咳痰或施行側胸傷口的患者,較易有術後肺部擴張不完全的情形,可能增加術後肺炎的發生,可能需抗生素和較長的呼吸治療,甚至可能引發肺炎需抗生素治療甚至需作氣管切開術。
  2. 急性主動脈剝離手術多為緊急手術,採全身麻醉。手術時間至少6~8小時,由於手術期間肢體無法行動,可能產生深部靜脈血管栓塞,並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會流散並進入肺臟,造成致命危險,惟此情並不常見。
  3. 因承受壓力,可能造成壓力性潰瘍、腸胃道出血,糖尿病患者術後的血糖升高,可能需施打胰島素來獲得較好的血糖控制。
  4. 因全身麻醉需接受氣管內插管因此拔管後病人可能會出現喉嚨痛及少部分的人會因為聲帶受損而出現暫時聲音沙啞吞食流質易嗆到的情形,不過此情形多可自行恢復. 但若因手術傷及喉返神經則可能出現喉嚨嘶啞的情形。
  5. 手術麻醉中所使用的藥物某些體質較特異之病人會出現過敏的情形、輕則出現紅疹、皮膚癢嚴重則會出現過敏性休克甚至死亡。因此當您對某些藥物有過敏現象時請務必提醒我們。
  6. 接受開心手術後需於加護病房觀察數天,某些病人會出現意識混亂、日夜顛倒的情形,即所謂的加護病房症候群。
  7. 通常較易發生於年紀大、接受大手術及處在一個隔離的環境,多數病人於 轉出加護病房數天既會慢慢改善。

二、因開心手術所伴隨的風險
  1. 主動脈若已破裂之非手術治療死亡率:接近100%。
  2. 主動脈剝離症手術是一項高難度外科手術,手術死亡率與下列息息相關:病人年齡大、病情嚴重度複雜例如主動脈破裂、手術急迫性、主動脈剝離嚴重度、主動脈弓是否需修補、是否需合併作冠狀動脈繞道手術、主動脈瓣修補或置換術,心臟衰竭嚴重度等有關;另外病人是否伴隨其他疾病,例如周邊血管狹窄或阻塞嚴重度、腦血管病變(即腦中風)、腎臟功能、肝臟功能、慢性阻塞性肺病、糖尿病等。具相關因素越多的人則危險性越高。
  3. 手術後出血:剝離的動脈壁因為發炎、水腫,變得很脆弱不易縫合,容易出血;再加上術中需使用體外循環更增加術中止血的困難度及術後出血的機率。可能須輸血及輸液,但若出血 厲害可能需重返開刀房止血。
  4. 當手術中因心臟衰竭危及生命可能須機械性循環輔助器包括主動脈氣球幫浦甚至需放置葉克 膜體外維生系統以維持生命。此類病人會增加術後傷口感染、出血及肢體缺血的風險。
  5. 糖尿病患者若血糖控制不良、術前體重過重或過輕者、洗腎患者、及手術前有其他的感染或使用類固醇等會降低身體免疫力的藥物的病人,由於傷口大手術後較易發生傷口感染的情形。
  6. 腦血管病變(即腦中風或出血)或缺氧性腦病變: 易發生於術前主動脈剝離影響到往頭頸部血管或術前即發生嚴重休克的病人。
  7. 腎衰竭:常見於術前即發生缺血、休克或原本就有腎功能不良者,再加上體外循環機的使用術後可能發生腎衰竭須暫時洗腎或長期洗腎。
  8. 所有手術病人皆可能於手術中、術後恢復期甚至出院返家後發生心律不整,可能需藥物治療,嚴重時需施予電擊,而致命性心律不整有可能造成生命危險。
  9. 雖然種種狀況都可能發生,但家人平安的希望也是我們所有醫療團隊同樣的信念,因此我們當竭盡所能來照顧您的健康及解決一切可能面對的問題或合併症,唯對上述這些不可預知的潛在危險性我們有義務於手術前向您告知。
  10. 腸壞死:若主動脈剝離牽涉到腸子的血管,腸子血液供應不良也會有缺血性腸壞死之可能。

其他替代方案

(這個手術〈或醫療處置〉還有的替代方案如下,如果您決定不施行這項手術〈或醫療處置〉,可能會有不適用之情況與風險,請與醫師討論。)

  1. 內科療法即藥物治療:依病況使用止痛劑、乙型交感神經阻斷劑、鈣離子阻斷劑、血管緊縮素轉換抑制劑等控制血壓及心跳。若發生心臟衰竭依嚴重程度使用強心劑。
  2. 若經過考慮不採用手術治療若只給予內科治療急性A型主動脈剝離症一週內約為50%的病人會死亡,除手術外包覆性支架(stent-Graft)是另一個可考慮的治療,唯此支架需自費且並非每個病人皆適合。

手術後續治療計畫與預期結果
  1. 在加護病房內您將會被接上各類監視器包括心電圖、血壓、呼吸監視器以觀察術後心臟變化;另外身上將會有多條注射管路以輸注液體及藥物。當您於手術麻醉醒來時您會發現雙手被約束,以防止身上重要管路不慎拔除。當您清醒及氣管插管拔除後既會將雙手約束解除,身上的管子也多於術後2~3天拔除。
  2. 傷口疼痛、咳嗽、頭暈、心律不整、食慾欠佳等情形常於手術後出現,大多可於藥物調整及復健下於出院前獲得大幅度的改善。傷口的觀察及照護須延續到拆線後。
  3. 須提醒您手術後仍須保持持續運動、控制原有的疾病例如高血壓、糖尿病及高血脂等。注意可能伴隨的疾病,例如腦中風周邊血管疾病等,更重要的是,除依病情規則服用藥物外,請務必戒菸。

亞東醫院心臟血管外科

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