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主動脈瘤手術說明

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手術目的:

手術施行部位及範圍視手術前電腦斷層影像主動脈瘤的範圍而定且主治醫師會依手術發現調整手術方式。主要目的為預防擴大的主動脈突發性的破裂,並致出血而死亡。


成功率

依病人術前有無心臟衰竭、肝腎功能不良、感染及其他重大合併症而決定,本醫療團隊會依據您臨床症狀及各項檢查等來為您審慎評估手術可能有的風險及您可自此手術中獲得好處及利益。


輸血之可能性

視術前與術後之情形,在有臨床症狀與需要下,得予以輸血(手術前我們即會為您先行做好備血的準備)。


主動脈瘤手術適應症
  1. 主動脈瘤大於5公分或每半年到一年逐漸增大0.5~1公分。
  2. 主動脈瘤已破裂。
  3. 主動脈瘤即將破裂。
  4. 持續性胸痛、背痛或腹痛;肋膜腔積血,腹腔臟器或下肢缺血,脊髓神經麻痺(下肢麻痺)。

一、何謂主動脈瘤

主動脈瘤並不是惡性細胞的異常增生,而是指主動脈血管壁變薄導致局部血管永久性擴大,此異常擴張通常較正常大兩倍以上,血管壓力大時如吹氣球般擴張成囊狀。 其病因包括動脈粥狀硬化(atherosclerosis)、中層囊腫壞死(cystic medial necrosis)、感染、外傷、遺傳、主動脈血管缺陷(馬凡氏症候群)及剝離等。 主動脈剝離在兩星期內者為急性,大於兩星期者為慢性。


二、主動脈瘤症狀

本病發病緩慢,早期無症狀和徵兆,但卻是非常危險的疾病,往往在後期因動脈瘤壓迫周圍組織而產生症狀,其臨床表現由於動脈瘤的大小、形狀、部位和生長方向而有不同。

胸主動脈瘤:
當動脈瘤將破裂時,隨時都有生命危險,可出現嚴重症狀如:周圍臟器的壓迫,突發劇烈胸痛、而被認為是心肌梗塞。壓迫氣管會出現呼吸困難、咳嗽、喘鳴、肺塌陷。壓迫食道可出現吞嚥困難等。壓迫喉神經導致聲音沙啞。壓迫上腔靜脈導致頸靜脈怒張、手臂水腫等症狀。壓迫膈神經引起膈肌麻痺。一旦破裂將危及生命。因此對於有症狀或直徑大於5.5公分者應積極治療。

腹主動脈瘤:
指不正常膨大部份開始於腎動脈出口的下方。腹主動脈瘤大於5公分、在肚臍上可觸摸到動脈性腫塊及搏動。壓迫到腰神經及組織導致腹、腰部及背部疼痛。若是動脈瘤侵蝕到消化道或泌尿道而形成的廔管,則可能以腸胃出血或泌尿道出血來表現。而動脈瘤內如果有血栓形成,隨著血栓的剝落,可能會有下肢血管的栓塞或是內臟血管栓塞缺血發生。如果是動脈瘤破裂,則一開始就可能造成病人的劇裂腹痛、休克昏厥。


三、動脈瘤的合併症
  1. 破裂:出血、休克,腹主動脈瘤大於6公分,在一年內破裂機會是20%至25%。
  2. 栓塞:血管內壁血塊脫落,隨著血循環引起栓塞。如:肺栓塞、周邊動脈阻塞。
  3. 周邊壓迫:心跳不規則、呼吸喘。
  4. 心臟衰竭:血液逆流、心臟負荷增加,主動脈瓣閉鎖不全,引起心衰竭。

四、治療及處置

主動脈瘤的治療分為內科藥物及外科手術治療。選擇何種方式依據主動脈瘤的區域及大小而定。

(一)傳統外科手術

升主動脈瘤或主動脈弓瘤:採正中胸骨切開術。正中胸骨切開術可以提供最寬廣的手術視野,將整個心臟及主動脈、肺動脈與腔靜脈等大血管的構造看得很清楚,手術比較容易進行。

胸主動脈瘤:手術部位在胸腔主動脈則採左側胸開胸方式。

腹主動脈瘤:傳統的作法是胸口劍突下方至恥骨上方實行一約三四十公分之正中開腹切口,將大小腸等內臟向側方剝離後進入後腹腔中,把主動脈瘤分離切除後再代之以人工血管縫合或是由腹部側邊進行手術或使用腹腔鏡輔助手術。不管何種方式進行傷口皆很大,必要時會使用體外循環機(手術中暫時替代心臟及肺臟的機器,為提供主動脈手術較無血的環境以利手術進行)輔助手術的進行。

主動脈瘤手術施行時間:主動脈瘤手術所需的時間依所需進行的手術範圍而不一定,但至少需6~8小時以上,有時因止血困難所需的時間甚至可長達10個小時以上。而在這個大手術後,病人需於加護病房內觀察,直至呼吸管拔除,生命跡象穩定後即可轉至一般病房。因此,於加護病房及住院時間完全需視主動脈剝離有無發生重大合併症而決定。短可至2~3天,長可達1星期甚至數個月等等。

(二)利用腹腔鏡方式行腹主動脈瘤切除及縫合

所謂腹腔鏡手術就是利用一些精密的儀器、設備,在腹壁上選擇適當的部位「打洞」,以便伸入手術器械,在腹腔鏡視訊系統監視輔助下進行手術。與傳統的剖腹式手術大不相同,優點在於:一、傷口小,二、疼痛少,三、恢復快。

(三)血管內治療:包覆性支架治療

以血管內支架來治療主動脈瘤其作法是在兩側的腹股溝處作兩個小切口,將事先按病人血管大小設計好的支架由兩側的股動脈伸入腹主動脈瘤內,在X光動脈攝影的導引下,精準地放置在主動脈內,將主動脈瘤內的不正常血流加以隔絕,在成功治療之後,可以避免日後的動脈瘤破裂。在主動脈瘤的血管內支架治療手術後,不需要長時間加護病房的精密維生系統的支持和觀察,很快就可以正常進食及行動,並且通常在幾天內就可以出院。


手術風險

(沒有任何手術〈或醫療處置〉是完全沒有風險的,以下所列的風險已被認定,但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。)


一、一般手術的風險
  1. 全身麻醉之下,肺部可能有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染機率。 尤其在抽菸患者或術前肺功能不佳者,再加上手術後因疼痛不敢深呼吸咳痰或施行側胸傷口的患者,較易有術後肺部擴張不完全的情形,可能增加術後肺炎的發生,可能需抗生素和較長的呼吸治療,甚至可能引發肺炎需抗生素治療甚至需作氣管切開術。
  2. 主動脈瘤手術採全身麻醉。手術時間至少6~8小時,由於手術期間肢體無法行動,可能產生深部靜脈血管栓塞,並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會流散並進入肺臟,造成致命危險,惟此情況並不常見。
  3. 因承受壓力,可能造成壓力性潰瘍、腸胃道出血,糖尿病患者術後的血糖升高,可能需施打胰島素來獲得較好的血糖控制。
  4. 因全身麻醉需接受氣管內插管因此拔管後病人可能會出現喉嚨痛及少部分的人會因為聲帶受損而出現暫時聲音沙啞吞食流質易嗆到的情形,不過此情形多可自行恢復,但若因手術傷及喉返神經則可能出現喉嚨嘶啞的情形。
  5. 手術麻醉中所使用的藥物某些體質較特異之病人會出現過敏的情形、輕則出現紅疹、皮膚癢嚴重則會出現過敏性休克甚至死亡。因此當您對某些藥物有過敏現象時請務必提醒我們。
  6. 接受手術後需於加護病房觀察數天,某些病人會出現意識混亂、日夜顛倒的情形,即所謂的「加護病房症候群」。通常較易發生於年紀大、接受大手術及處在一個隔離的環境,多數病人於轉出加護病房數天後會慢慢改善。

二、因手術本身及體外循環(人工心肺機)所伴隨的風險
  1. 主動脈瘤若已破裂之非手術治療死亡率:接近100%。
  2. 主動脈瘤手術是一項高難度外科手術,手術死亡率與下列息息相關:病人年齡大、病情嚴重度複雜例如主動脈破裂、手術急迫性、主動脈剝離嚴重度、主動脈弓是否需修補、是否需合併作冠狀動脈繞道手術、主動脈瓣修補或置換術,心臟衰竭嚴重度等有關;另外病人是否伴隨其他疾病例如周邊血管狹窄或阻塞嚴重度、腦血管病變(即腦中風)、腎臟功能、肝臟功能、慢性阻塞性肺病、糖尿病等。具相關因素越多的人則危險性越高。
  3. 手術後出血:血管壁擴大,變的很脆弱不易縫合,容易出血;再加上術中需使用體外循環更增加術中止血的困難及術後出血的機率。可能須輸血及輸液,但若出血厲害可能需重返開刀房止血。
  4. 當手術中因心臟衰竭危及生命可能須機械性循環輔助器,包括主動脈氣球幫浦甚至需放置葉克膜體外維生系統以維持生命。此類病人會增加術後傷口感染、出血及肢體缺血的風險。
  5. 糖尿病患者若血糖控制不良、術前體重過重或過輕者、洗腎患者、及手術前有其他的感染或使用類固醇等會降低身體免疫力的藥物的病人,由於傷口大手術後較易發生傷口感染的情形。
  6. 腦血管病變(即腦中風或出血)或缺氧性腦病變: 易發生於術前剝離影響到頭頸部血管或術前即發生嚴重休克的病人。
  7. 腎衰竭:常見於術前即發生休克或原本就有腎功能不良者,再加上體外循環機的使用術後可能發生腎衰竭須暫時洗腎或長期洗腎。
  8. 所有手術病人皆可能於手術中、術後恢復期甚至出院返家後發生心律不整,可能需藥物治療,嚴重時需施予電擊,而致命性心律不整有可能造成生命危險。
  9. 雖然種種狀況都可能發生,但家人平安的希望也是我們所有的醫療團隊同樣的信念,因此我們當竭盡所能來照顧您的健康及解決一切可能面對的問題或合併症,唯對上述這些不可預知的潛在危險性我們有義務於手術前向您告知。
  10. 手術後可能會有傷口疤痕的形成,依個人體質不同可能會形成蟹足腫。
  11. 手術傷口的疼痛。

其他替代方案

(這個手術〈或醫療處置〉還有的替代方案如下,如果您決定不施行這項手術〈或醫療處置〉,可能會有不適用之情況與風險,請與醫師討論。)

內科療法即藥物治療:依病況使用止痛劑、乙型交感神經阻斷劑、鈣離子阻斷劑、血管緊縮素轉換抑制劑等控制血壓及心跳。若發生心臟衰竭依嚴重程度使用強心劑。
若經過考慮不採用手術治療若只給予內科治療主動脈瘤持續擴大,大於50%的病人會死亡。


手術後續治療計畫與預期結果
  1. 門診追蹤檢查。
  2. 一般接受手術後,仍需持續藥物治療及復健治療,以達最佳之功能。
  3. 調整生活型態及運動方式。
  4. 控制原有的疾病,例如高血壓糖尿病及高血脂等。
  5. 戒菸。
  6. 注意可能伴隨的疾病,例如腦中風周邊血管疾病等。

亞東醫院心臟血管外科

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