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靜脈血栓栓塞症之殺手-急性肺栓塞症

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2014-07 曾敏惠專科護理師/邱冠明醫師、陳哲伸醫師

肺栓塞最常見的原因為下肢的深部靜脈栓塞,可自無症狀嚴重到發生大量的血栓造成立即休克死亡。度過急性期,靜脈血栓栓塞症其慢性後遺症,包括”栓塞後症候群”及”慢性血栓栓塞性肺高壓症”。急性肺栓塞的發生常是急性且無法預期的,其診斷也是困難的,但積極的治療可以降低死亡率。

肺栓塞及深部靜脈血栓可說是同一疾病,血栓通常來自小腿的深部靜脈然後蔓延到近端靜脈(如股靜脈或髂靜脈)。約有79%發生肺栓塞的病人,在他們的下肢並沒有發現深部靜脈血栓之證據。假如在這些病人身上沒有發現 則很可能血栓已分解或脫落後順血流至肺動脈引發栓塞。

在肺栓塞發生時,一些血管活化因子及氣管活化因子,例如 Serotonin會使得肺部之通氣和灌流比例更加惡化,而引發病人呼吸衰竭。因此肺栓塞發生時,會使右心室的後負荷增加、右心室壁張力增加,因此會導致右心室擴張,功能不良,肺栓塞的病人通常最大的死因即為右心室衰竭。由於肺栓塞的診斷並不是這麼容易,因此住院中病人即使發生血栓栓塞症,常在出院或死亡時也未被診斷出。


肺栓塞病理生理學

肺栓塞通常來自於腳的深部靜脈血栓,常見於大腿靜脈,這些靜脈血栓常位於靜脈瓣膜袋狀結構中。如果血塊只限於小腿,症狀通常不明顯,血塊也很少會脫落且發生在小腿的遠端深部靜脈血栓多半也會自動溶解。當發生大腿以上更大的「近端深部靜脈血栓症」時,病人通常會有厲害的下肢腫脹、疼痛‧由於血塊溶解相當緩慢, 縱使服用抗凝血劑治療,一半的病人近端血栓會持續存在一年以上。且這種大範圍的靜脈血栓約40%-50%的病人血栓可能會脫落,隨著血流流入肺部造成「肺動脈栓塞症」。


造成靜脈血栓栓塞症之危險因子
  1. Hereditary factors遺傳因子:
    其中較常見的包括Antithrombin deficiency(抗凝血酵素的不足)、Protein C deficiency、Protein S deficiency 等
  2. Acquired factors 後天性因子:
    包括活動減少、年紀增加〈40歲以後即會增加風險〉、癌症疾病急性期、重大手術後、 創傷 、脊髓損傷、懷孕及產後期、服用口服避孕藥及接受荷爾蒙治療、化學治療等,另外病患置入中心靜脈導管、包石膏等也是靜脈栓塞發生的高危險群。

臨床表現

腳痛、發熱、及腫脹常顯示可能有下肢深部靜脈血栓發生
咳嗽、發燒、心悸、呼吸有雜音。病人可能會有突發性或數天的呼吸困難或為期數星期的胸痛。假如病人出現肋膜性胸痛、胸部刺痛或咳血則表示可能出現了肺梗塞的情形,其特性為小的及較周邊的梗塞。
肺栓塞時可能會有肺高壓、心臟衰竭之情形,此時可出現頸靜脈怒張、右心奔馬心音、呼吸喘、甚至突發性之暈倒〈暈厥〉、嚴重的低血氧或心跳停止等情形。


檢查及評估

假如肺栓塞被懷疑時,仔細的病史詢問、身體檢查及危險因子的評估是相當重要的。

心電圖、胸部X光及動脈血液氧體分析。當急性心肺症發生時,在心電圖上可能發現S1,Q3,T3 Pattern,右傳導阻滯,P-波pulmonale,或右心偏軸等。
急性肺栓塞者,可能會有低血壓之情形,但動脈血液氧體分析可能是正常的。
D-Dimer Test (敏感度高而專一性低)表示可能的靜脈血栓及肺栓塞。但在感染、創傷、癌症或是楚於炎症時此檢查也可以為陽性反應。
生化檢查包括心臟酵素會上升,特別是在具有大量的肺栓塞時,另外,再臨床上亦可檢測BNP,當BNP〈Brain-natriuretic peptide〉上升則表示其造成肺高壓的原因,主要為心臟衰竭,反之,則可能為肺部疾病所造成的肺高壓。
影像學檢查包括 肺通氧-灌流放射性掃描、胸部電腦斷層攝影、核子醫學檢查及肺動脈血管攝影。但在腎功能不佳者,要小心顯影劑對腎功能之傷害。


靜脈血栓栓塞症之介紹:

一般而言,對於「靜脈血栓栓塞症」的標準治療是使用抗凝劑。起初使用注射型抗凝劑幾天,再接著使用口服型抗凝劑數個月的療程(至少約六個月)‧但是,抗凝血劑並不會促進血塊溶解,並無法恢復大靜脈的通暢性,也無法保護瓣膜功能,因此對於較大範圍的近端血栓需要更進一步治療。

對於在小腿的「遠端深部靜脈血栓」,由於許多會自動溶解,治療目標在緩解症狀、減少血栓擴展、與預防血栓復發。使用標準抗凝劑的療程、加上配合適度的小腿運動、使用醫療用漸進式壓縮襪,約一半的病人可在72小時內緩解,並且能夠有效預防血栓復發。對於第一次發作的病人,一般建議抗凝劑療程約3-6個月。

發生在大腿或大腿以上的「近端深部靜脈血栓症」就比較嚴重。治療目標在盡快溶解深部靜脈血栓,以恢復靜脈通暢,並且減少血塊脫落到肺部的危險性。目前除了抗凝劑的治療外另外可施行「導管引導式血栓溶解療法」。經由超音波導引術將多孔導管放入深部靜脈血栓內,給予血栓內藥物溶解的療法,稱為「導管引導式血栓溶解療法」。據近期文獻報告,對於急性血栓症有87%可明顯溶解(34%完全溶解,53%大部分溶解),並且可將危險的「肺部栓塞症」的發生機率降到1%左右。


肺栓塞之治療
  1. Anticoagulation抗凝血劑治療
  2. 臥床休息在深部靜脈血栓的病人並不被建議。但肺栓塞一但被診斷確立,住院中的病人通常建議臥床休息24~48小時。當急性肺栓塞發生時,應給予靜脈注射用的抗凝血劑(低分子量肝素、傳統肝素等)作治療。假如肺栓塞被高度懷疑,即使影像攝影還未完成,靜脈注射或皮下注射的抗凝血劑即應開始給予且至少給予5天。Warfarin沃法靈(即為可邁丁Coumadin®)要於一開始即同時給予。靜脈注射或皮下注射之抗凝血劑至少需使用5天,直到口服之沃法靈達治療劑量2~3倍,連續2天。
    在使用肝素治療靜脈血栓栓塞症或肺栓塞時,需嚴密監測有無因肝素引起之血小板減少症與血栓症。當發生時應停止使用肝素而改用血栓抑制劑。當血小板數目回復正常時才可考慮改回沃法靈。
  3. 放置下腔靜脈過濾器之適應症
  4. 無法使用抗凝血劑之人或在使用抗凝血劑期間,出現重大的出血及在接受過治療後仍出現復發性的血栓者,可考慮放置下腔靜脈過濾器來降低肺栓塞之機率。
  5. 治療大量的肺栓塞
  6. 當大量的肺栓塞發生時易導致右心室衰竭,間接影響到右心功能,甚至造成生命危險。當肺栓塞合併低血壓、右心室衰竭時應給予足夠的液體補充、血管收縮劑的使用、當呼吸衰竭發生時應給予插管及呼吸器之支持。
  7. 體外維生系統(ECMO)支持
  8. 當肺栓塞合併呼吸衰竭或心因性休克時,當使用高劑量強心劑或高濃度的氧氣仍無法維持其生命徵象穩定、足夠的氧合時,即應考慮體外維生系統(即葉克膜)之支持。只是體外維生系統也可能帶來一些合併症,例如出血、感染,因血栓或栓塞而導致的中風,肢體缺血壞死等。
  9. 血栓溶解劑治療
  10. 血栓溶解劑的治療對於嚴重的氧合被影響或在影像攝影上被確認有大量的肺栓塞者,血栓溶解劑的治療應該被考慮。但須注意其可能導致的副作用包括顱內出血、後腹腔及腸道之出血、外傷的出血或自侵入性導管處的出血等。
    使用血栓溶解劑之禁忌症為最近有過出血的病史,懷孕的人,有明顯出血風險的人,最近有顱內、眼內、脊椎疾病或預施行重大手術或侵入性檢查處置者,及最近剛施行過重大手術者。
  11. 外科手術
  12. 當大量的肺栓塞且合併生命徵象不穩定或發生右心血栓,陣發性血栓時,可考慮以外科手術方法移除血栓。

預後

三個月整體死亡率約15%~18%,肺栓塞合併發生休克者,死亡最常發生在1小時之內。慢性腳部疼痛及腫脹即所謂的血栓後症候群及慢性血栓栓塞,肺高壓則為長期性的合併症。

急性肺栓塞常為一致命性的疾病,75%的死亡病例發生於首次住院當中。其中約10%有可能會迅速致命,另外5%有可能於數天內死亡。約半數的病人會併發右側心臟功能受損,住院死亡率是一般人的5倍左右。近年來有愈來愈多文獻報導,及早而較廣泛的使用血栓溶解治療於急性肺栓塞有較佳的結果,但即使在接受適當血栓溶解治療約有50%的血塊會在一個月溶解,但是也有5%的病人肺部栓塞難以溶解,進而併發「肺部高血壓症」,心肺功能明顯退化,長期存活率也因此比較差。據估計下肢靜脈血栓症約2/3的病人下肢功能會受影響,約有28%的病人會在5年內發生下肢典型的「血栓後症候群」,約有10%的病人更因此造成下肢靜脈功能受損,導致慢性難纏的腿部腫脹。因此平時即應避免下肢深部靜脈血栓症的發生,如果患有下肢靜脈疾病且為高危險群病人應適當的運動、避免久坐、考慮穿著醫療用彈性襪來預防下肢靜脈血栓發生以降低肺栓塞的發生。

亞東醫院心臟血管外科

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