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冠狀動脈繞道手術說明

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手術目的

取腿部靜脈或內乳動脈等血管,接到狹窄阻塞的冠狀動脈上,以期增加心臟血流供應、改善心肌缺氧、進而改善心臟功能。


成功率

依病人術前有無心臟衰竭、肝腎功能不良、感染及其他重大合併症而決定。本醫療團隊會依據您臨床症狀、心導管及各項檢查等來為您審慎評估手術可能有的風險及您可自此手術中獲得好處及利益。 手術中醫師會依病患實際狀況及發現調整手術繞道的部位,目的皆希望病人手術平安並獲得最大好處。


輸血之可能性

視術前與術後之情形,在有臨床症狀與需要下,得予以輸血。(手術前我們即會為您先行做好備血的準備)



一、冠狀動脈疾病之簡介

冠狀動脈是心臟本身營養的血管,主要分為左主幹及右冠狀動脈其中的左主幹又分為左前降枝和左迴旋枝。 當冠狀動脈因粥狀硬化,脂肪樣沉積物(斑塊)在動脈壁上堆積逐漸造成冠狀動脈狹窄且血流減少,或當斑塊破裂時,碎屑塊就可能部分或完全地阻塞動脈。 因此動脈供血的心肌區域無法再獲得充足的血液和氧氣。心肌受到損傷,因而導致心臟病發作。臨床上可能顯現心絞痛、心律不整、心肌梗塞或突發性瘁死。 但也有某些病患症狀並不明顯,尤其是老年女性或糖尿病患者,因此需特別注意。一旦冠狀動脈疾病被診斷出來每位患者的治療均不相同,依病患狀況會給予抗血小板凝集劑, 例如:保栓通、阿斯匹靈等以減少血栓附著於血管狹窄處,進一步降低心肌梗塞的發生。另外使用硝酸鹽類、乙型交感神經阻斷劑、鈣離子阻斷劑、 血管緊縮素轉換抑制劑可用來增加氧氣之供應或減少氧氣之需求。依照冠狀動脈阻塞程度及部位可施行心導管經皮氣球擴張術及支架置放術。 藉由導管經由股動脈或橈動脈進入到冠狀動脈狹窄處,利用導管上的氣球將狹窄處撐開,達到增加血管管徑的效果。但於治療結束後,狹窄的管腔雖然擴大, 但受了傷的管腔則可能藉著血管受傷後的修復增生過程,而使管腔再度狹窄變厚,尤其是本身有糖尿病、高血壓且又未改變生活習慣的人更易發生再度狹窄的問題。 當嚴重及多條冠狀動脈狹窄阻塞時則需施行冠狀動脈繞道手術。


二、冠狀動脈繞道手術其主要目的

冠狀動脈繞道手術其主要目的是增加心臟的血液循環,改善心肌缺氧的問題。阻塞的冠狀動脈,就像古老且擁擠的道路,不但是路面狹窄,兩邊又充滿違章建築及攤販。冠狀動脈繞道手術就等於是為擁塞的道路另闢一條高速公路,使血流通暢無阻。這條心臟的高速公路大多是取病人腿上的大隱靜脈或內乳動脈來建立的。繞道狹窄阻塞的冠狀動脈段, 以避開阻塞的區段,增加心肌血流的供應,而原來狹窄阻塞的部分,則不特別作處置。使用靜脈當做移植物者,依國內外文獻10年暢通率尚可達50-60%,使用內乳動脈當做移植物者,10年暢通率上尚可達80~90%。


三、冠狀動脈繞道手術方法

目前實施開心手術時,傳統的做法仍多為正中胸骨切開術,正中胸骨切開術可以提供最寬廣的手術視野,手術比較容易進行,但是正中胸骨切開術的傷口很長,手術後會比較令人擔心傷口感染疼痛及胸骨不易癒合的問題, 術中及術後出血量也較大(尤其是再次開刀的患者)。本院於冠狀動脈繞道手術上採用了在適當的患者身上可以選擇有別於傳統的手術方式。

不停跳冠狀動脈繞道手術:不需使用人工心肺機,心臟仍維持跳動的情況下,使用局部穩定器即可進行血管吻合。 其好處是大大降低因使用人工心肺機所造成的合併症,例出血、腎功能損壞、神經方面的異常如中風等,對手術前即有腎功能不良、腦中風的個案,更能提供手術中的安全保護。

  1. 不經胸骨切開之微創冠狀動脈繞道手術:當您只有左前降枝冠狀動脈阻塞疾病的病人,可以內視鏡在免鋸胸骨情形下摘取內乳動脈以作左前降枝的吻合,稱內視鏡輔助之冠狀動脈繞道手術。合併有左迴旋枝疾患者,則須另外擷取大隱靜脈當移植材料,經肋骨之間的小切口進入胸腔後,利用特殊牽引器將皮膚及肋骨撐開作血管吻合,此稱為側胸冠狀動脈繞道手術 。好處除了傷口小,失血量少之外,由於不需要碰觸到上升主動脈,中風的機率極低。另外傳統的冠狀動脈繞道術的源頭多為主動脈,但在嚴重動脈硬化的主動脈上接血管易產生粥狀硬化的小碎片掉落,隨血流飄出導致腦中風的危險。本院發展了利用左鎖骨下動脈當源頭以避免因粥狀硬化的小碎片掉落所導致的腦中風。 也因為可保留大部份胸骨及肋骨的連續性,這對術後復原尤其有利,特別是肺功能不佳的老年人及有骨質疏鬆的年長婦女等患者在手術後很快就可脫離呼吸器並下床走動。
  2. 於大隱靜脈摘取部分,亦可使用微創內視鏡靜脈摘取技術使用特定儀器在皮膚切開1~2個約2~3公分的手術傷口經由影像引導進行大隱靜脈摘取,此法大大的改善術後傷口之疼痛,及降低因傷口大所造成的感染及癒合不良的問題,尤其在糖尿病、肥胖患者身上更具成效。

四、冠狀動脈繞道手術施行時間及住院時間
  1. 一般來說手術時間約為4~5小時但若同時實行其他手術 (例如辦膜、心室重塑等)則增加為5-6小時 ,家屬等待的時間因包括術前準備、麻醉及ICU安置,所以會額外再加1小時以上。
  2. 一般常規的開心手術後須於加護病房觀察2~3天,整個住院日期約為7~10天。但當您正處於心臟衰竭、心肌梗塞或術前即已使用呼吸器及強心劑等,則住院天數及加護病房觀察天數則會延長,直至狀況穩定。

手術風險:

(沒有任何手術〈或醫療處置〉是完全沒有風險的,以下所列的風險已被認定,但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。)


一、一般手術的風險
  1. 全身麻醉之下,肺部可能有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染機率。尤其在抽菸患者或術前肺功能不佳者,再加上手術後因疼痛不敢深呼吸咳痰或施行側胸傷口的患者,較易有術後肺部擴張不完全的情形,可能增加術後肺炎的發生,可能需抗生素和較長的呼吸治療。一般情形下,心臟手術採全身麻醉,麻醉醫師會在手術前進行麻醉風險評估並在手術中幫助提供病人最好之麻醉品質。
  2. 由於手術時間長達3~4小時,肢體可能產生深部靜脈血管栓塞,並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會流散並進入肺臟,造成肺動脈栓塞致生命危險,惟此情形並不常見。
  3. 因承受壓力,可能造成壓力性潰瘍、腸胃道出血,糖尿病患者術後的血糖升高,可能需施打胰島素來獲得較好的血糖控制。
  4. 因全身麻醉需接受氣管內插管,因此拔管後病人可能會出現喉嚨痛,少部分的人會因為聲帶受損而出現暫時聲音沙啞吞食流質易嗆到的情形,不過此情形多可自行恢復。
  5. 手術麻醉中所使用的藥物某些體質較特異之病人會出現過敏的情形,輕則出現紅疹、皮膚癢,嚴重則會出現過敏性休克甚至死亡。因此當您對某些藥物有過敏現象時請務必提醒我們。
  6. 接受開心手術後需於加護病房觀察數天,某些病人會出現意識混亂、日夜顛倒的情形,即所謂的加護病房症候群。通常較易發生於年紀大、接受大手術及處在一個隔離的環境,多數病人於轉出加護病房數天即會慢慢改善。

二、因開心手術所伴隨的風險
  1. 由於血管阻塞為全身性的疾病,心臟血管會阻塞,身上所有的血管皆有發生阻塞的可能。在手術及住院期間,從腦中風至下肢血管阻塞都有可能發生。因此主動脈硬化厲害或頸動脈有狹窄、之前既已發生過中風的病人較其他病患有較高的中風的風險。
  2. 當心臟衰竭發生心輸出量不足,全身所有的器官都會遭殃,尤其是之前即有血循不良的部分更易發生問題。
  3. 在手術前肝功能不良、洗腎病人、進行緊急手術或手術前心臟衰竭使用強心劑,或現正處於感染性心內膜炎活動期的病人則大大的增加手術風險。因此我們所謂的重大合併症包括中風、呼吸衰竭、心臟衰竭需要使用強心劑或輔助器、肝腎衰竭需暫時洗腎或長期洗腎、傷口感染引發敗血症甚至死亡等。
  4. 糖尿病患者若血糖控制不良、術前體重過重或過輕者、洗腎患者、及手術前有其他的感染或使用類固醇等會降低身體免疫力的藥物的病人,手術後較易發生傷口感染的情形。
  5. 呼吸衰竭:在心臟手術完成後,除了心臟功能的恢復之外,呼吸功能的恢復亦是十分重要,倘若呼吸功能恢復緩慢,將導致呼吸器使用的時間延長,而會有產生肺炎的可能性。
  6. 經評估後因心臟功能不佳或必須伴隨施行瓣膜手術則在手術過程中無可避免需使用體外循環機以替代手術過程中的心肺功能,因此會增加出血、腎功能不良、中風及肺功能不良的合併症。
  7. 當手術中因心臟衰竭可能須機械性心臟輔助,包括主動脈氣球幫浦及嚴重心臟衰竭危及生命需放置葉克膜體外維生系統,此類病人會增加術後傷口感染及肢體缺血的風險。
  8. 手術中及手術後病人可能發生出血情形,尤其在手術前肝功能不良、洗腎病人、二度手術或合併進行其他主動脈或瓣膜手術的病人及術前使用抗凝血劑、 阿斯匹靈等藥物者,這類病人更增加出血風險。因此病人可能需要輸血或補充點滴等,但若出血厲害可能需重返開刀房止血。
  9. 消化所有開心手術病人皆可能於手術中、術後恢復期甚至出院返家後發生心律不整,可能需藥物治療,嚴重時需施予電擊,而致命性心律不整有可能造成生命危險。雖然種種狀況都可能發生, 但家人平安的希望也是我們醫療團隊同樣的信念,因此我們當竭盡所能來照顧您的健康及解決一切可能面對的問題或合併症,唯對上述這些不可預知的潛在危險性我們有義務於手術前向您告知。道出血或缺血性腸炎。
  10. 手術後會有傷口疤痕形成,依個人體質不同,可能形成蟹足腫。
  11. 手術傷口的疼痛。

其他替代方案

(這個手術〈或醫療處置〉還有的替代方案如下,如果您決定不施行這項手術〈或醫療處置〉,可能會有不適用之情況與風險,請與醫師討論。)

  1. 藥物治療:依病況使用硝酸鹽類、乙型交感神經阻斷劑、鈣離子阻斷劑、血管緊縮素轉換抑制劑等增加氧氣之供應或減少氧氣之需求。硝酸鹽類、鈣離子阻斷劑、血管緊縮素轉換抑制劑等可擴張冠狀動脈, 抗血小板凝集劑如保栓通阿斯匹靈等可減少血栓附著於血管狹窄處,進一步降低心肌梗塞的復發。唯藥物只能改善症狀不能改變已狹窄阻塞的部分。
  2. 冠狀動脈氣球擴張術及支架置放:此部分效益、風險以及長期暢通率請徵詢原心臟內科醫師。

手術後續治療計畫與預期結果
  1. 在加護病房內您將會被接上各類監視器包括心電圖、血壓、呼吸監視器以觀察術後心臟變化;另外身上將會有多條注射管路以輸注液體及藥物。 當您於手術麻醉醒來時您會發現雙手被約束,以防止身上重要管路不慎拔除。當您清醒及氣管插管拔除後既會將雙手約束解除,身上的管子也多於術後2~3天拔除。
  2. 傷口疼痛、咳嗽、頭暈、心律不整、食慾欠佳等情形常於手術後出現,大多可於藥物調整及復健下於出院前獲得大幅度的改善。傷口的觀察及照護須延續到拆線後。
  3. 須提醒您手術後仍須保持持續運動、控制原有的疾病例如高血壓、糖尿病及高血脂等。注意可能伴隨的疾病,例如腦中風周邊血管疾病等,更重要的除依病情規則服用藥物外請務必戒菸。

亞東醫院心臟血管外科

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