常見的心臟血管疾病

Mechanical support /機械性輔助器:葉克膜ECMO

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體外循環師 吳美齡
前言:

當病人處於心肺衰竭時,當藥物無法提供幫助時,機械性輔助器在當下有其重要之角色,不論是呼吸器,主動脈氣球幫浦,體外維生系統,心室輔助器,都可提供相對幫助。 葉克膜本身是屬於一種緊急的維生系統,它可以暫時性的維持生命,但病患本身根本的致病因素並未排除,因此葉克膜使用後還是需要盡快找出病因病治療它,病患才有機會脫離維生系統。

一、原理及機轉

體外膜氧化器(Extra-corporeal Membranous Oxygenation, ECMO)體外維生系統/葉克膜之簡介: 所謂的葉克膜,就是將靜脈血引流出來,經過幫浦(人工心臟)及氧合器(人工肺臟),再回到病人的動脈。 此種方式屬於一般的葉克膜。另外葉克膜也可只取代肺臟的功能,此種用法的條件是病人心臟功能正常,純粹只有肺功能不佳,例如成人呼吸窘迫症。

二、 適應症

葉克膜之優點:
  1. 葉克膜可由週邊大血管的穿刺便能建立,因此可在床邊,局部麻醉下,可很快的建立。
  2. 葉克膜可同時取代左右心室及肺功能,對病況不明的病人,也是較安全的選擇。
葉克膜之缺點:
  1. 葉克膜將含氧血送回主動脈,這會增加左心室的負擔,如果左心室功能很差,則會加重肺水腫的發生。這是葉克膜用於嚴重左心室衰竭的病人,一個很嚴重的併發症。甚至於因左心室血液打不出 去而滯溜,出現血栓(thrombus),栓塞(embolism)的情形。
  2. 葉克膜上的氧合器為達到有效的氣體交換,會造成血液和氣體交換膜接觸的面積很大,但大面積的接觸,會促使血液各種發炎介質,凝血因子活化,長期使用下,併發症不少。
  3. 葉克膜的使用病人必須躺在床上,限制了他的活動。因此緊急情況下,葉克膜雖是很好的選擇,但它卻不適於長期使用。
二、適應症

葉克膜體外循環維生系統須使用費用高昂之醫療器材;並且設置後須於加護病房嚴密照顧,人力成本亦相當高。 基於本科數年來累積之經驗,若未審慎挑選適合的患者,患者之存活極差,徒然浪費大量醫療資源。因此除健保條例外,本科並制定本院專屬之葉克膜設置原則。

健保適應症 2002年12月1日開始給付 ( 2012年6月修訂)

1.心因性休克:

心臟手術重建後,暫時性心臟功能障礙(Stunned heart)
Bridge:為準備心臟手術或心室輔助器或心臟移植,而暫時取代心臟功能
可回復性的心肌病變:如心肌炎 (Myocarditis )、冠狀動脈暫時性痙攣
肺栓塞 (Pulmonary embolism)
急性心肌梗塞併心因性休克
其他心因性休克

2.呼吸衰竭:

FiO2:1.0,PaO2<60 mmHg,已排除可逆轉之原因
CO2 retention,造成血行動力學不穩,已排除可逆轉之原因
過渡至肺臟移植

3.小兒及新生兒:

吸入性胎便肺炎症候群( MAS;Meconium aspiration syndrome)
呼吸窘迫症候群( Hyaline membrane disease)
先天性橫膈膜疝氣(CDH;Congenital diaphragm hernia)
新生兒頑固性肺高壓(PPHN;Persistent pulmonary hypertension of neonate)
合乎呼吸衰竭指數

4.其他:

氣道手術 (Airway surgery),氣道外傷
極低體溫(核心體溫≤30℃)

5.禁忌症:2012-5-1

絕對禁忌症(健保不給付)

不可逆之腦病變
惡性腫瘤末期
不可逆之心、肺疾患且不適合做臟器移植者
不可逆之多種器官衰竭

相對禁忌症 : (需逐案審查之個案)

持續進展之退化性全身性疾病
不可控制之感染
不可控制之出血
重度免疫不全患者

本院機器設置之禁忌症及絕對禁忌症
不適合裝設的狀況 理由
休克原因不明 未有「確切診斷」者,視為「沒有適應症」,不予裝設
正接受CPR,未恢復自主性心跳者 葉克膜不是正式急救步驟的一部份
接受過CPR,已恢復自主性心跳者,但使用高量強心劑,血壓仍無法測得 代表全身循環非常差,之後多半將因多重器官衰竭死亡
雙側瞳孔放大、對光反應不明顯者 腦幹已有不可逆之神經學損傷
有嚴重感染證據者(白血球>20,000、體溫>38.5C……) 敗血症狀況下,使用葉克膜會讓感染更難以控制
有嚴重出血者(顱內出血, 大量腹腔內或腸道出血…) 抗凝血劑(Heparin)使用後出血難以控制
頭部外傷 使用抗凝血劑(Heparin)後可能演變成顱內出血
周邊動脈疾病病史 葉克膜設置困難,且多肢體併發症
癌症病史自體免疫疾病病史 長期存活機會低

葉克膜不是萬靈丹,只能治標維持生命,無法治本。需要可救治之疾病有方法治本,放置才有意義,否則只是增加死亡之前之痛苦。

可能之併發症 (含胸腔置入或周邊血管置入)
  1. 當心臟衰竭發生心輸出量不足休克時,全身所有的器官都會血循不良,血循不良易發生全身性器官缺氧壞死問題。
  2. 不管經由周邊血管或經胸腔放置,葉克膜使用需搭配抗凝血劑(肝素),且機器使用時間越長,造成血球破壞越嚴重,導致溶血及出血機率會大增。
  3. 心臟手術後暫時性左心室功能喪失(stunned heart),使用葉克膜仍可能無法恢復心臟功能。
  4. 經由周邊血管放置葉克膜,可能因導管太大直接阻塞血管,導致血栓、栓塞,進而造成末端肢體缺血,可能會面臨截肢的風險。
  5. 葉克膜上的氧合器為了有效的交換氣體,血液和氣體交換膜接觸的面積很大,會使血液各種發炎介質,凝血因子活化,進而提高感染機率。
  6. 葉克膜屬機械性輔助器,病人身上管路繁多,需使用輕至中度麻醉鎮靜,因此也易造成肺炎。
  7. 因凝血功能受抗凝劑影響或機器使用時間長引發血栓或凝血時間延長,進而引發顱內出血。
  8. 腎臟衰竭需短期或長期洗腎。
  9. 呼吸衰竭需氣切長期使用呼吸器。
  10. 肝功能異常或衰竭。
  11. 胰臟炎。
  12. 消化道出血或缺血性腸炎。
  13. 手術後會有傷口疤痕形成依個人體質不同,可能形成蟹足腫。
  14. 手術傷口的疼痛。
  15. 其他:其他重大合併症包括心臟衰竭、中風、呼吸衰竭、肝腎衰竭需暫時洗腎或長期洗腎、術後傷口感染出險及肢體缺血截肢的風險、因感染引發敗血症甚至死亡等。

葉克膜體外維生系統只是一種救急的系統,對於病患本身的疾病並不會有治療效果,它提供的只是一種暫時性支持系統(心臟或肺臟), 他只有幫醫護團隊或病患增取時間而非治癒疾病,唯有將病患本身致病原因排除,體外維生系統才有機會移除,病患才有機會可以度過重大的生命安全的威脅。

亞東醫院心臟血管外科

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