常見的心臟血管疾病

冠狀動脈疾病

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曾敏惠專科護理師/黃竣暘醫師
人體之循環系統

心臟位於胸骨和肋骨的後面,偏向身體左方。一個健康的成人心臟約和握緊的拳頭一樣大。 心臟是人體循環系統的動力來源,像一個幫浦負責全身血液的推動。含有豐富氧氣與養分的血液經由心臟的擠壓, 送到人體最大的動脈血管『主動脈』,再經由主動脈分出的大小動脈送到身體各處,而身體組織使用過的血液含有大量的二氧化碳, 經上、下腔靜脈的收集回流到心臟,然後再經由肺動脈送到肺臟,血液在肺臟將二氧化碳排出體外,並結合呼吸時所吸入的氧氣,經由肺靜脈再流回心臟,完成一個血液循環。

冠狀動脈系統

心臟和身體其它器官一樣,其本身也需要有專屬動脈來供應它的氧氣和養分。這三條主要的動脈分別是:左側的『左前降枝』和『左迴旋枝』兩條和右側的『右冠狀動脈』。其中的左迴旋枝和右冠狀動脈

何謂冠狀動脈疾病呢?

我們知道冠狀動脈乃是輸送氧氣和養份到心臟細胞的動脈。
當冠狀動脈的血液供應,因阻塞或狹窄導致心臟肌肉無法獲得足夠的血液時,即會造成心肌缺血、缺氧。而冠心病的臨床表現極具多樣化,可從無症狀、心絞痛(胸悶、胸痛、呼吸困難等)、心肌梗塞,或者突然瘁死來表現。

冠狀動脈堵塞的病理變化

冠狀動脈的血液中脂肪過高時,低密度的脂蛋白會大量浸潤動脈血管壁的中層,堆積在平滑肌細胞內外,破壞組織,引起發炎反應, 接著纖維化與鈣化,使血管壁變硬且局部腫大。因為血管內沉積的脂類,呈黃色狀如濃粥,故稱動脈粥狀硬化。腫大的粥狀硬化物向血管腔中心沈積,血管內徑因而減少,即造成冠狀動脈狹窄。

這種血中脂肪向四週血管壁侵襲的能力,會在血壓高(高血壓)與缺氧(抽煙)的情況下,更加速進行。糖尿病病人的血管內膜更缺乏對這種脂肪的保護能力。血管壁一但形成粥狀硬化,破壞血管內膜, 使更多的脂肪蛋白長驅直入管壁中層,加速血管硬化的進行。同時已破壞的血管內膜也會導致血小板的沉積,形成血栓,使得原已狹窄的動脈近乎堵塞不通,隨時將會引發心肌梗塞的發作。

那些人容易罹患冠狀動脈疾病呢?
  1. 高血壓、糖尿病、高血脂、高膽固醇。
  2. 肥胖症、缺乏運動。
  3. 抽菸。
  4. 有家族史。
  5. A型人格特質。
  6. 停經後的婦女。

雖然某些因素與先天體質或遺傳有關,例如高血壓、糖尿病、高血脂症、肥胖症,但它們卻可靠後天的努力來改善。

冠狀動脈疾病檢查

醫師會藉由心肌酵素、心電圖、 心肌核子掃描 、冠狀動脈電腦斷層攝影及心導管檢查來評估您的狀況。

當發生冠狀動脈疾病時,該如何治療它呢?

1.藥物治療:
包括Aspirin(阿斯匹靈)Plavix(保栓通)。其目的是要維持血管的通暢,降低血小板活性及血液粘滯性。另外服用硝酸鹽類血管擴張劑, 讓狹窄的地方能繼續保持擴張,不要讓狹窄的地方完全阻塞。但提醒您藥物治療只能改善不適症狀,並不能改變及消除已阻塞之部位。

2.侵入性療法:
包括心導管經皮氣球擴張術及支架的置放術,藉由導管經由股動脈或橈動脈進入冠狀動脈狹窄處,利用導管上的氣球將狹窄處撐開,達到血管管徑增加的效果。 治療結束後,狹窄的管腔雖然已被擴大,但撐開後的管腔則可能藉著血管擴張後的修復過程,更容易使管腔再度狹窄,尤其是本身有糖尿病、高血壓且又未改變生活習慣的人更容易發生。

3.冠狀動脈繞道手術 (搭橋術):
主要目的是增加心臟的血液循環,改善心肌缺氧的問題。嚴重狹窄、阻塞的冠狀動脈,就像古老且擁擠的道路,不但是路面狹窄,兩邊又充滿違章建築及攤販。要把道路拓寬很難,不如重建一條大道。冠狀動脈繞道手術就等於 是為堵塞的血管另闢一條高架橋或高速公路,增加心肌血流的供應,緩解因阻塞所造成的心肌缺氧,大陸對岸將之稱為搭橋術。 這條心臟的高速公路大多是取病人腿上的大隱靜脈或胸骨兩側的內乳動脈來建立。冠狀動脈繞道手術於嚴重狹窄、阻塞或年紀輕、具多項危險因子之病患,被認為是維持冠狀動脈長久暢通較好的方法。

本院施行的冠狀動脈繞道手術適應症及傳統冠狀動脈繞道手術:

1960年代晚期,由於心肺機的普遍使用,使得冠狀動脈繞道手術成為治療冠狀動脈阻塞疾病的常規手術。傳統的冠狀動脈繞道手術,需藉助心肺機及一些心肌麻痺液、 高鉀溶液讓心臟停止,外科醫師可在心臟停止跳動的狀況下來完成繞道手術。心肺機可被視為一個代替心臟的”幫浦”;在手術當中,它持續地將氧氣及養分供應至身體各處。 但由於心肺機對身體來說為一外來物,使用期間會引發身體凝血反應,故須使用抗凝血劑來預防血塊形成,但也會增加出血的風險。 另一方面也可能引發發炎反應及身體各器官功能不良。但對須合併瓣膜手術、主動脈手術或嚴重心臟衰竭病患來說,心肺機的輔助卻是不可或缺的一環。

不停跳冠狀動脈繞道手術

自90年底開始,亞東醫院於冠狀動脈繞道手術上採用了有別於傳統的手術方式,不需使用人工心肺機,心臟仍維持跳動的情況下,使用局部穩定器即可進行血管吻合。 其好處是大大降低因使用人工心肺機所造成的合併症,例如出血、腎功能損壞、中風等,對術前即有腎功能不良、中風的病患,更能提供手術中的安全保護。此種手術方式適用於單純的冠狀動脈繞道手術。

微創冠狀動脈繞道手術

1. 不經胸骨之微創冠狀動脈繞道手術 (微創冠狀動脈繞道手術):
傳統的繞道手術必須將胸骨鋸開,不但傷口大,出血量大,術後胸骨若感染成為骨髓炎,更是令人聞之色變的併發症。目前亞東醫院除施行不停跳冠狀動脈繞道手術外,更致力於不經胸骨之微創冠狀動脈繞道手術,以更少的侵入性過程來完成冠狀動脈疾病。此種手術方式適用於單純的左冠狀動脈疾病患者。 另外當您只有左前降枝冠狀動脈阻塞疾病的病患,可在內視鏡輔助下,在免鋸胸骨情形下摘取內乳動脈以作左前降枝的吻合,稱內視鏡輔助之冠狀動脈繞道手術。
合併有左迴旋枝疾患者,則須另外擷取大隱靜脈當移植材料,經左側第五或第六肋間進入胸腔後,利用特殊牽引器將皮膚及肋骨撐開作血管吻合,此稱為左側開胸冠狀動脈繞道手術。
經由左側開胸來完成主要冠狀動脈的縫合。好處除了傷口小,失血量少之外,由於不需要碰觸到升主動脈,大大降低中風的機率。對於心臟功能不佳,且心臟擴大的患者,經由左側開胸的途徑,可以讓手術進行時對心臟的操作範圍減小,因此有更多的患者可以用不停跳的方式來完成手術,省去了心肺機相關的併發症。

2. 最小侵入性的鎖骨下動脈/腋動脈冠狀動脈繞道手術
另外傳統的冠狀動脈繞道術的源頭多為主動脈,但在嚴重硬化的主動脈上接血管易產生硬化的小碎片掉落,隨血流漂至腦部導致中風的危險。有鑑於此,自民國91年開始,亞東醫院發展了利用左鎖骨下動脈當源頭, 以避免因粥狀硬化的小碎片掉落所導致的中風。此手術方式可保留大部份胸骨及肋骨的連續性,對肺功能不佳的老年人、有骨質疏鬆的年長婦女,可加速手術後的復原。

3. 達文西機器人手臂輔助之冠狀動脈繞道術
『達文西機器手臂』模擬外科醫師手部關節的機器手臂,用電腦連線透過3D高解析度影像,以控制台操作代替外科醫師自己的雙手,可消除主刀者不必要的顫抖,可操作人手不能觸及的體內空間、角度,取代大面積開刀的方式。以傳統開刀方式手術傷口約20公分 而機器人手臂以內視鏡穿過胸腔的傷口只有4~6個、直徑各約1公分。因此大幅降低感染的風險、 減少失血及輸血的需求,縮短住院天數、減輕疼痛,可提供較佳的術後復原。惟此手術方式需精巧的手術定位,目前並未普及三條冠狀動脈繞道手術,只適用於內乳動脈的摘取及作前降支之冠狀動脈吻合手術。

冠狀動脈繞道手術的材料?長期暢通率?

臨床上,拿來做冠狀動脈繞道手術的材料常見的有內乳動脈(位於胸骨兩旁左右各一條)、大隱靜脈(雙腿下肢),其次尚有胃網膜動脈、橈動脈等。 第一次開始以隱靜脈來做冠狀動脈繞道手術是1967年,至今已有40年的歷史,因此臨床上已證實隱靜脈的十年暢通率約為50~60%,在更好的藥物使用之下, 相信可維持更長的時間。而內乳動脈的十年暢通率更可達80%以上。隨著開心手術的安全性提高及術後照護品質的提昇,有愈來愈多的病患在接受冠狀動脈繞道手術時, 使用全動脈移植,以提供病患最佳的長期暢通率。

大隱靜脈拿掉會影響行走嗎?

隱靜脈在腿部成網狀分佈,同時與肌肉內的深股靜脈系統也互相連通,而且隱靜脈位於淺層的皮下脂肪內,因此取掉一段隱靜脈不會影響腿部的行走。

少部分的病人開刀後腿部會有輕微浮腫的現象,浮腫狀況經過一段時間通常可自行改善。也可於術後穿著醫療用彈性襪來改善其下肢血循,並預防術後之深部靜脈血栓。

提醒您!
冠狀動脈繞道手術只是治療冠狀動脈疾病的一個環節,造成動脈硬化的基本疾病,並未因手術而消除,故術後病人終生需針對減緩動脈硬化作治療,否則接上的動脈靜脈移植物及本身的冠狀動脈仍會持續進行血管硬化而再發生心肌缺血。 故戒煙、控制體重、適當運動、飲食控制、治療高血壓、高血脂、糖尿病等基本原則需終生遵行。

亞東醫院心臟血管外科

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