常見的心臟血管疾病

周邊動脈疾病

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專科護理師 葉鎂瑱
周邊動脈阻塞之簡介

周邊血管阻塞的發生,造成病患末梢肢體缺血,間歇性跛行甚至缺血性疼痛、皮膚潰瘍、壞死的發生,更甚而因缺血性壞死而導致截肢的個案數愈來愈多,尤其本身是糖尿病病患,更是易而常見。 近30年來因有血管攝影技術、抗凝血劑之發現,抗生素之產生及血管縫線之改進等,使周邊血管阻塞的處置及長遠利益上,有更充足的進步及改善。

周邊血管阻塞疾病的發生,常導因於動脈粥樣硬化或一些炎性反應過程逐漸導致動脈血管狹窄或因栓子掉落導致的急性栓塞;隨著阻塞部位嚴重的程度,所伴隨的疼痛是最主要的症狀。

1. 急性動脈阻塞:

例如栓塞症或血栓症或外傷等因素所導致,造成的疼痛常是突發且合併麻木、無力感。 若阻塞無法消除且血循無法及時完成,則可能造成肢體壞死而不再疼痛;通常在動脈阻塞後48小時遠端肌肉便會發生無法挽回之壞死。 儘早將血管接通可避免肢體壞死的危險性。

急性動脈阻塞主要有五個徵兆:疼痛、麻木、感覺異常、脈搏消失、蒼白。

2. 慢性動脈阻塞:

漸行性的血管阻塞,常在運動時感覺下肢肢體的疼病,尤其是小腿肚處,於休息時即可緩解,此稱為間歇性跛行。 當缺血更厲害時,連休息或夜間都無法緩解此疼痛時,到最後就會發生組織壞死之情形。另外,病患因血管阻塞,腳部常有營養不良之情形,例脫髮,泛白與易碎之指甲,皮膚在垂下時泛紅等症狀。

周邊血管疾病的檢查

1. 周邊脈搏的檢查:除了臨床症狀外,例行性的檢查周邊脈搏是相當重要的,臨床上常見。需檢查到的部位:股動脈,膕動脈,脛後動脈,足背動脈。 另外,還可檢查是否有心律不整或稱『心房顫動』,如有此情況,則較常發生血管急性阻塞。

周邊的脈搏檢查的結果表示如下(需同時比較兩側肢體的搏動):
0:表示摸不到脈搏。
+:表示脈搏比正常要弱。
++:常用來表示正常脈搏。
+++:表脈搏超強。

2. 物理檢查:皮膚之顏色、溫度及肢體的脈搏。

3. 實驗室檢查:
A. 動脈攝影:可查出血管阻塞之部位及阻塞之程度,於決定是否進行血管重建手術時,此為一必要之例行性檢查。
B. 超音波血流偵側儀:其原理利用Doppler(超音波的波位移)物理效應;利用聲波遇到血流時,頻率的改變,再與血流速度相比較經聲音的方式表現出來。當把超音波探頭放在欲測之血管上時,由血流之聲音,便可知否有血流之存在。
C. 節段血壓之測量(Segmental pressure):將血壓計之壓脈帶綁在肢體上配合超音波血流偵測儀之使用,測量該部位及該血管之收縮壓,此稱節段血壓。由下肢肢體不同部位節段血壓之測定與上肢血壓之比較,可簡略測知血管阻塞之部位及程度。
D. ABI(Ankle-Brachial Index):腳踝-手臂指數,分別測量手臂及下肢之血壓,再以下肢的收縮壓除以上肢的收張壓,所的之數值既為ABI, 其亦可簡略測知是否有血管阻塞之問題。當數值越小表阻塞的程度越厲。
E. 電腦斷層檢查及核磁共振檢查

處理:

1. 支持性(保守性)療法:

A. 減重。
B. 改善貧血及血液粘稠性。
C. 控制高血脂。
D. 治療糖尿病,將血糖控制於理想範圍。
E. 改善控制其他系統性疾病,如高血壓、心臟衰竭等。
F. 禁煙:抽煙因會使血管更加收縮,故應絕對禁止。
G. 注意足部保護及護理,避免受傷,尤其是糖尿病患者,一定要穿合適的鞋子。
H. 適度運動:可增加側枝循環,80%的病人可藉著運動來改善步行距離。

2. 藥物治療:

抗血小板製劑:Plavix(保栓通);Aspirin(Bokey 阿斯匹靈);Persantin; Pletaal(普達)以降低血液粘稠度。
前列腺素E1(PGE1):為針劑劑型,採動脈內或靜脈內注射,故病患需住院治療。其具有之擴張末梢血管,抑制血
小板凝集,改善紅血球變形及抑制氧自由基的藥理作用產生。
Trental:降低血液粘稠度及改善紅血球變形,但效果較差。

3. 外科手術治療:

A. 周邊動脈繞道手術: 為改善周邊動脈血流供應,以減少組織壞死情形。可使用達克龍(Dacron)或鐵弗龍(Teflon)人工血管或病人自體的大隱靜脈作為血管繞道之材料。 根據患者病情及需要選擇切口位置,並根據血管阻塞的部位而給予適當的繞道手術。由於可能需要獲取肢體上的靜脈以提供繞道血管,所以有些病人需要其他切口。

B. 導管引導式血栓溶解手術: 經由超因波導引術將多孔導管放入血管血栓內,給予血栓內藥物溶解的療法。主要效益為恢復血管血流暢通。 整體而言血栓溶解成功率:31%完全溶解;52%大部分溶解;但是約有17%不完全溶解。近年來的統計報告顯示,對於「急性血管血栓症」是最好的治療方法之一。但是任何治療並非對所有病人都適用,也都有其危險性。 須於手術室中進行,局部麻醉加上注射型全身麻醉;以超音波導引穿刺皮膚,並將導管引導入發生血栓的血管中;初步血管照影確認了解血栓的範圍,導引線與多孔導管放入血栓之中。 回到病房後持續注射藥物;24小時進行第一次追蹤攝影,如有需要須於48小時進行第二次攝影,若有血管狹窄的問題,可能必須進行氣球導管擴張術,也可能必須置放血管內支架(有些需自費數萬元)。

C. 血管腔內血栓清除手術:利用血管附近皮膚與血管切開,使用特殊導管清除血栓之後,再將血管與皮膚縫合的手術。 清除血管栓塞,主要效益為恢復血管通暢。對於周邊血管阻塞的患者可能改善組織灌流,對於需要血管通路利用血管附近皮膚與血管切開,使用特殊導管清除血栓之後,再將血管與皮膚縫合的手術

D. 血管腔內支架放置手術:以特殊的導管進入病人血管內,在精密的血管攝影輔助下,以各種導線或動脈血管擴張氣或置放血管內支架來打開嚴重狹窄或阻塞的血管。在精密的血管攝影輔助下,以各種導線或動脈 血管擴張氣或置放血管內支架來打開嚴重狹窄或阻塞的血管。 血管內支架手術的作法是在局部或是區域麻醉方式下,由病人的大腿經由一個小傷口,以特殊的導管進入病人血管內,在精密的血管攝影輔助下,以各種導線或動脈血管擴張氣球打通阻塞的血管,之後再置入適當尺寸及長度的血管內支架來維持血流的暢通,使得原本缺少動脈血流的遠端血管得到血流的再灌注,達成治療目的。由於血管阻塞複雜程度因人而異,血管腔內介入性手術不一定能夠解除所有的問題。 因醫師純熟的技術及醫療儀器科技化,已將併發症之發生減至最低。但有些病人仍有可能無法保住壞死的肢體。由於不用放置人工血管,所以手術範圍小,沒有傳統手術過後肢體腫脹的問題。因為所有的治療都在血管內完成,不用作血管的縫合,也大大地縮短了手術時間和術後諸如感染、出血等併發症的可能性。 一般傳統的血管繞道手術,在手術之後可能需要住院一個星期至兩個星期的時間才能出院,由於手術的時間長、範圍廣,再加上肢體需要一段時間來適應人工血管,所以患肢通常是在一、兩個月以後才完全復原。如果單純以血管內支架手術就得以治療的周邊動脈血管阻塞性疾病,通常在治療後就可以馬上下床活動,一至三天就得以出院,對於日常生活及活動影響極小。

周邊動脈血管阻塞性疾病以傳統血管繞道手術或血管內支架手術的比較

  傷口疼痛 住院日數 手術時間 併發症 術後恢復 使用材料
血管內支架手術 一至三天 血管內支架
傳統血管繞道手術 多處傷口痛 一至二星期 慢;一至二月 人工血管

E. 血管攝影及血管腔內介入性手術:解決血管狹窄或阻塞,恢復組織灌流,減少或解除組織缺血症。 解決血管狹窄或阻塞,主要效益是恢復組織灌流,減少或解除組織缺血症。以避免組織壞死或截肢等問題。 一般而言,90%以上的病人可以獲得改善。

其主要是利用高壓性的小氣球來打開阻塞的血管,或置放血管內支架來打開嚴重狹窄或阻塞的血管。 一般施行經皮血管內整形術只需局部麻醉並於手術室中進行,通常會將導管插入血管內,達正確位置後,注射顯影劑。 依血管病變程度醫師會決定是否執行氣球擴張術或裝置血管支架。整個手術治療約需1至3個小時,結束時即將全部導管拔除,傷口處直接加壓,直到確定沒有出血現象後,覆蓋無菌紗布,並以沙袋繼續加壓止血。

3. 外科手術治療:
  1. 術後多需要適量之肝素注射,尤其是動脈栓塞症的病人。
  2. 手術後仍應併用抗血小板或抗血栓製劑。
  3. 使用Doppler超音激偵測血流之方式,來評估血管是否通暢或有再度阻塞之可能性。
  4. 在進行血管重建手術後需預防可能發生的合併症如移植血管的感染、出血及再阻塞栓塞之來源常來自心臟,尤其是合併有心瓣膜狹窄及心房纖維顫動之病人,故需同時給予心臟方面之檢查,例心電圖,心臟超音波等。
  5. 術後常規服藥及定期追蹤,實行健康生活,例如:禁煙(包括二手煙的吸入),控制糖尿病,適度運動,才能走的更長遠、更健康。
手術風險

主要風險之一是缺血的肢體不一定能夠成功挽救。由於血管阻塞複雜程度因人而異, 周邊動脈繞道手術不一定能夠解除所有的問題。有些病人仍有可能無法保住壞死的肢體。

一般可能發生的手術併發症如下
  1. 通常因為接受血管手術病患可能都有其他相關疾病史,且年紀較大,所以均有可能在術中或術後會發生併發症或死亡,一般而言,接受手術後的死亡率可能高達3.8-9.8%,其原因可能與其原本之全身疾病有相關聯。
  2. 心肌梗塞17-19.7%,中風機會約為0.4-2%,肺部併發症發生率為9.6%,腎臟併發症為4.6%,血管傷害0.43-0.6%,顯影劑不良反應(含過敏性休克,腎毒性)0.37-0.6%,其他(感染等) 1.98-2。2%。由於血管阻塞複雜程度因人而異,血管腔內介入性手術不一定能夠解除所有的問題。有些病人仍有可能無法保住壞死的肢體。
  3. 併發症發生的機率與嚴重度,視各病人本身心臟功能好壞、疾病嚴重度及所接受侵入性檢查治療的種類,而有不同。但因醫師純熟的技術及醫療儀器科技化,已將併發症之發生減至最低。
其他局部血管病發症包括

移植血管感染(一但有感染性血管移植物被發現時,有可能相當嚴重,並且有可能需要移除感染血管再予血管重建)。假性動脈瘤發生率為7.7-23.8%,出血1-2%,移植血管的阻塞2-7%,傷口感染發生率為8-19%多半有血腫、淋巴滲漏或表皮壞死現象。

亞東醫院心臟血管外科

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